皮持衡从湿论治慢性肾病

★ 叶菁 邱丽瑛

(江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

皮持衡教授是全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。从事中医内科临床、教学、科研工作40余年，擅长诊治中医内、儿科疾病，尤其对肾系病证具有丰富的临床经验。学术上主张中西医结合，辨病与辨证相结合，运用现代科学技术来整理发扬中医学，以提高临床诊治水平。在临床上主张辨证论治和专方专药相结合，内治和外治相结合，以提高治疗效果。对慢性肾病更是主张从湿论治，运用温补化气法、行湿化浊法与风药相结合，有效地延缓了肾功能损害，提高了患者的生存质量。现将皮教授临床诊治慢性肾病相关经验总结如下。

1 温补化气以治湿

慢性肾病，其主要病理为脾肾气化功能失调。观其症候表现，最常见有以下二组症状：(1)水肿，包括头面、四肢甚至全身水肿，以及胸水、腹水等体内水液失于气化运行之征；(2)虚损，面色萎黄或晄白，头晕气短，神疲乏力，形寒怕冷，四肢不温，腰酸膝软，唇淡、舌白，脉象沉细无力等症，属阳气、精血不足之象。究其内因，皆为脾肾气化功能虚衰。据此，振奋和恢复脾肾气化功能在治疗慢性肾病过程中就显得尤为重要。皮教授认为阳旺则能气化，必须温补阳气；精足才能阳旺，故应补益人身精血；祛邪以扶正，使气机通畅，水湿得化，阳气振奋，精血方得以生。皮教授常从以下三方面来调整脾肾气化功能，温补化气以治湿。

1.1 温化利水以退肿 临床上慢性肾病病人初起大多存在水肿、尿少、乏力、畏寒、面色无华、舌淡等一系列阳虚之候，此乃阳虚不能温化水湿之故。慢性肾病的发生，以肾为本，肺为标，而以脾为制水之脏，实为病机之关键所在。卫培峰[1]认为本病病机关键在于气血阴阳俱虚，脾肾衰败，津液不能上承，湿浊不得外泄，清浊相干，升降失常而为病。李小会[2]亦认为本病病机在于脾阳亏损、肾阳衰微，是病之本；本虚而致实邪生，浊邪壅盛、三焦不利是病之标。《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门，洁净府”的治疗原则，着重调理肺、脾、肾三脏功能，佐以利水之品。而“小便之通与不通，全在气之化与不化”(《瘫闭专辑》)，以期小便通利，全赖气化得行，又谓“温补则气暖而小便自通”(《医学入门·水肿证治》)。因此，皮教授指出，温化以畅其流，小便通利则肿胀消退，即所谓温化利水以退肿。温以化气，亦通亦补，气达水行。

本法可应用于慢性肾病明显或高度水肿，或因复感外邪致水肿加剧者。常用五苓散、苓桂术甘汤以运脾化气利水；济生肾气丸或真武汤，温肾化气而退肿。值得注意的是，桂枝外以解肌散邪，内而温化水湿，肉桂补火助阳，二者均能通阳化气，功效尤显，不可轻视。

1.2 温补脾肾以治本 慢性肾病多因外感、内伤诸多病因久羁不去，终必损及脾肾之阳，以致脾阳不运，水湿内停，潴而不散。肾阳不足，阳气失其温煦之力，气化失司，开阖不利，故而水湿不化，泛滥于肌肤，出现浮肿、肢冷等阳虚证候。《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令周身肿满。”皮教授诊治此证，认为必补其脏，通其阳，使气化得利，水道得通。亦即景岳所云：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”调补脾肾用于本病水肿日久不退，食纳不振、疲惫，腰膝酸软之证及肿退后的调理。常用补中肾气汤(即补中益气汤合肾气丸，附片易巴戟天而成)，或参苓白术散加黄芪、肉桂。补益气血，用于虚损不足，表现为气血两虚、显著贫血和低蛋白血症者，常用补中益气汤加肉桂，生三七；十味大补汤，配以复方胎盘片，乌鸡白凤丸、当归丸之类。《血证论·阴阳水火气血论》有云：“水病而累气血”。纠正气血亏损，振复生机，有益于气化作用的进行，促使水肿消退，疾病恢复亦捷。此外，“善补阳者必于阴中求阳”，亦可选用河车大造丸合补中益气汤，既温阳益气，又滋养精血。皮教授认为本病常见脾肾阳虚，水湿泛滥之候，精微失于转输不得固摄，应病机之关键，治以温补脾肾，通阳利水，曾予《济生》肾气丸易附子、肉桂大辛热之品为肉苁蓉、仙灵脾平温之味以此治疗一位女性慢性肾炎患者获得良效。

2 利湿解毒以防变

久病入络，皮教授认为“毒邪”既是慢性肾病的病理产物，又是其致病原因。“毒”在肾病发展过程中，常常会导致肾病迁延不愈，甚至危及生命。正如叶天士在《临证指南医案》中所说“数月久延，气分已入血分”、“百病久恙，血络必伤”。因此在治疗慢性肾病过程中抓住“毒邪致病”这一重要环节，也就是抓住了发病的共性环节，以及矛盾的主要方面，以解毒为主，但又根据不同证型，分清虚实缓急，根据毒邪的性质、特点以及停留部位，结合不同兼症和病势的发展情况以及正气驱邪的情况，进行辨证论治。

如慢性肾病急性发作常以风热毒邪为主，法当祛风清热以解毒，皮教授常选用麻黄连翘赤小豆汤或五味消毒饮，以透毒邪外出。若湿热瘀毒明显者，则宜凉血化瘀、利湿解毒，选用血府逐瘀汤加减。若见溺毒症状突出者，如《重订广温热论》所言“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危，急宜通闭开窍，利溺逐毒。”则通腑泻浊以解毒，方选大黄泄浊汤，并配合益气健脾温肾等法，逐毒与扶正并举。若痰毒重者，化痰蠲毒，流畅血脉，以醒神开窍。常予黄连温胆汤加减。若痰毒、瘀毒互结于血分，首当治痰、治瘀，血液畅行，则痰化瘀消，浊毒无所依附，无由攻心犯脑。若在尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，方选温病三宝或苏合香丸、菖蒲郁金汤等。此外，还有粪毒，皮教授常通腑泄毒，内外兼治。内服与灌肠给药相结合，通腑导浊解毒，祛除毒邪，以排出毒素，防止毒邪积聚而生他变。

3 风药化湿助疗效

皮教授治疗慢性肾病还擅长使用风药，他指出“肾病治湿不离风药”。“水湿”和“水气”是本病主要的致病因素，也是其主要病理产物，肾病诸多临床症状均可因湿而起，湿邪缠绵，风药能胜湿，助湿浊化解，以风药治之，理所当然。风药治疗肾病，有其重要的作用机理，皮教授博览群书，查阅资料并经过细心研究，发现不少中药祛风之品可起到抗过敏，抗变态反应的效果。选用风药，不仅能宣肺利水，改变尿检异常、小便不畅，或浮肿不消，以风药配方，可以宣展肺气，兼具理气机、畅三焦、助脾运、胜湿邪、散火郁之功效。

对于何时运用风药治疗，皮教授也很有讲究。肾病初期，予辛散祛风药物，畅达肺气，宣畅气机，振奋三焦气化功能以驱邪外出。芳香祛风药物，可调畅气机，助脾运化水湿即“湿过极，则反兼风化制之”。晚期病人表现为皮肤干燥，瘙痒，脱屑等症状，此为津亏血虚生风之证，在滋补阴肾养血生津的基础上加以白藓皮，荆芥、防风等祛风药治疗。慢性肾病水液代谢失常，“久病入络”，“水能病血”，瘀血在肾病中亦极为常见。皮教授发现：肾病之变多本虚标实之证，辛散祛风药物有升、散、行、举等多种特性，举者可激发正气，益气升阳、振奋鼓动之功能，能通肺、醒脾、畅肝，鼓舞肾间动气，激越其蒸发作用。

4 行湿化浊贯全程

湿热、湿浊作为慢性肾病病程中常并存或互相转化的两大主要因素，对肾病的影响至关重要。湿热邪气弥散、阻遏中焦，使脾胃运化功能失调、中阳受损，导致体内正气亏虚，湿浊内生；湿浊粘腻，壅滞三焦、困遏下元，使水液清浊难分，水湿郁久生热又致湿热蕴结。热处湿中，有形之湿包裹无形之热，湿热与湿浊相互裹结，贯穿在慢性肾病发生发展变化过程的始终，使疾病迁延反复、缠绵难愈。所以说肾病所致的水肿、虚损证候，乃属脾肾气化不及引起。因此，在治疗中的最关键的环节是调理脾肾气化功能，化湿泄浊清热、宣畅三焦的基本治法贯穿始终，从而达到退水肿、助生化、补阳气、滋精血的目的。

皮教授经临床反复验证，选三仁汤为主承载行湿化浊基本治法，应用于慢性肾病各种病证的治疗，可谓匠心独具。该方能调畅三焦，且重在通行阳气，调整脏腑机能，增强抗病祛邪能力，以祛湿为核心，使阳气敷布，湿浊消散、湿热清化。

5 病案举隅

案例1，李某，女，52岁，2012年6月15日来诊。自诉水肿反复发作20余年，发现肾功能异常8年，近期加重，8年前因眼底出血检查发现血肌酐升高，血压高。同时发现贫血。血压约170-180∕120mmHg，血红蛋白87g/L。曾在外院治疗，以降压为主。症见：眼目似视物不清，稍有晕，记忆力减退，口淡乏味，纳食可，有时心悸，上楼乏力气喘，久坐时脚踝浮肿(脚踝、颜面反复肿近20年)，身体自觉发热，口苦热阵作。诊断为肾衰，辨证：脾肾气阴两虚，湿浊内结。处方：党参15g，黄芪30g，乌贼骨24g，茜草6g，生地10g，丹皮10g，茯苓30g，泽泻10g，淮山10g，山萸肉15g，14剂。服药后自觉身上温暖，睡后清爽，午后脚踝浮肿稍有改善，唇色淡，舌质淡红、舌苔黄腻根略厚，脉象弦滑。守前方，加丹参30g，赤芍10g，7剂，随诊脚踝浮肿、乏力心悸好转，情况稳定，未有眩晕。

按：中老年肾衰患者，脾肾亏虚，水湿健运，酿生湿热，久而伤血、则夹杂血虚之证，血虚不荣则腰酸痛，面色少华。血肌酐升高、贫血亦提示湿热瘀浊互结、气血生化不足，符合本虚标实之理。方用参芪地黄汤，益气养阴，脾肾同调，扶正为主，兼以祛邪，加大黄芪用量，重在补气生血，固本求元，疗效颇佳。

案例2，徐某，女，67岁，2013年3月31日就诊。上月曾发“尿路感染”，腰痛小便急胀痛频繁，西药抗菌治疗后症情略减，后服中药数余日(药名不详)，后颜面下肢肿。刻下见：尿频、急、尿短，有时痛，颜面下肢常浮肿。舌偏暗淡，苔薄略黄，脉弦滑，两尺沉。既往有“肾盂肾炎”病史，理化检查：尿蛋白(++)白细胞(+++)潜血(+)血Cr：103umol/L，Bun:4.85mmol/L。中医诊断：淋证。辨证：湿热瘀滞下焦，膀胱气化不利。处方：金钱草30g，海金沙10g，鸡内金10g，生地10g，竹叶10g，通草6g，生甘草6g，白马骨30g，槐花15g，7剂，每日1剂，水煎服。

复诊：现尿频尿急尿痛，自觉发胀，脸面稍浮肿，大便调。处方：守上方加丹皮10g，赤芍10g，蛇舌草30g，14剂，每日1剂，水煎服。药后未见尿频、尿急、尿痛，大便调，纳寐可。理化检查：尿检白细胞(0-1),余无异常。

按：临床慢性肾病所呈现的湿热，与激素类药物的长期应用，以及水湿内停久而化热有着密切的关系，其湿热多阻于中、下焦。治宜清利湿热，故予三金导赤汤治之，复诊时增加蛇舌草的用量意在增强清热利湿的功效。

总之，慢性肾病病程漫长，临床表现差别甚大，症状涉及面广，病机更是错综复杂，证候变化多端，常常虚实并见，寒热错杂。因此，治疗时不可固守陈方陈法，只有辨证细微，论治得法，用药精当才能最有效地治疗该病。

[1]卫培峰,高宗强,郭剑.慢性肾功能衰竭之中医病因病机浅析[J].陕西中医学院学报,2003,26(3):11-12.

[2]李小会.慢性肾功能衰竭病因病机探讨[J].陕西中医学院学报,2001,24(3):12-13.