《孙文垣医案》孙一奎运用二陈汤验案探析
2014-04-14汪瑶郭锦晨胡楠周瑞
★ 汪瑶 郭锦晨 胡楠 周瑞
(安徽中医药大学 安徽 合肥 230038)
孙一奎是明嘉靖万历年间著名的新安医家,字东垣,号东宿,别号生生子,安徽休宁人。为明代名医汪石山的再传弟子,是温补学派的代表医家之一。孙氏行医,以《内经》、《难经》、《周易》为旨,医案辨证精细,立法组方严谨,用药巧而细腻,临证施治,重视脉诊。《孙文垣医案》中孙一奎广泛灵活化裁二陈汤运用于手足痛、痞满、胃脘痛、头痛、梅核气、三阴疟等症,效验如神,特色独具。以下兹就孙一奎运用二陈汤治验探析之,以飧读者。
1 二陈汤方证分析
二陈汤始见于宋·陈师文《太平惠民和剂局方·卷四》:“半夏(汤洗七次)橘红各四两,白茯苓三两,甘草(炙)一两半,右为咀,每服四钱,用水一盏,生姜七片,乌梅一个同煎六分”。方中半夏之辛,利二便而去湿;橘红之辛,通三焦而消痰利气;茯苓感天地太和之气化,能补先天无形之气[1],渗湿培土;甘草补脾和中;生姜宣壅行滞,除痰止呕[2];乌梅善于止咳化痰,又可佐助君药祛痰而增效[3]。二陈汤散收相合,体用兼顾,益脾治其本,利气治其标,以燥湿化痰为核心,为治湿痰证之基础方。
2.1 右手疼案 “大京兆姚画老夫人”案中患者“年几七十,右手疼不能上头”,因其年老,故时医误以痛风治之,反增口渴烦躁,孙氏据其脉证右手脉浮滑,左平,言其年老湿聚生痰,痰饮久郁而化热,热壅经络,伤其营卫,热极引动肝风,风性善动,善行而数变,阻滞经络,《素问》曰:“痹……其入五脏者死,其留连筋骨者疼久”,故右手疼而不能上举。《类证治裁》曰:“正气为邪阻,不能宣行,因而留滞。”孙氏从其本,药用二陈汤倍加威灵仙、酒芩、白僵蚕、秦艽等化痰清热,疏通经络,四剂病去而愈。
2.2 痞满案 “沈大参玉阳老先生”案中患者“大便了而不了,间或作胀……两寸短弱,关滑,两尺沉滑有力”,孙氏诊之,知其为湿痰积聚脾胃,蕴而化热所致。脾为先天之本,气血化生之源,性喜燥恶湿。若水湿困脾,脾失健运,聚湿生痰[4],则水液不能正常输布。清气不升,可见头晕目眩,神疲乏力,腹部坠胀;浊气不降,可见脘腹痞满,逆而向上则见恶心、呕吐、嗳气等症状。治当除湿祛痰,调理脾胃升降,使清气升,浊气降,则痞满自除。孙氏以二陈汤加枳实、酒连、酒芩、滑石、姜黄、木香、干葛、山楂等清热燥湿,理气健脾,为“不补之补”法,两剂后诸症悉减。
2.3 胃脘痛案 “周芦汀乃眷”案中患者“患胃脘痛,手心热……昼夜叫痛不辍声,脉则两手皆滑数”,胃为阳土,五脏六腑之大源,其气以和降为顺,不宜郁滞,孙氏认为其痰积甚固,阻碍脏腑经络气血,脾胃气机不畅,故胃脘不通则痛。《寿世保元》曰:“胃脘痛者……自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降”。孙氏先以清热止痛药治其标,缓解病痛,又与总管丸服之,则腹痛减轻。次日以二陈汤加枳实、姜黄、香附、山栀、黄连等去其痰积以治本,数剂后惟小腹微痛,再与总管丸服之,则病去体安。
2.4 头痛案 “蔡乐川令眷”案中患者“患头痛,痛如物破……胸膈痞闷,饮汤水停膈间不下”,孙氏诊其脉,察其六部皆滑大有力,气不顺,停痰上攻头痛[5],此为痰厥头痛之症。《外台秘要》曰:“痰水在于胸膈之上,又犯大寒,使阳气不行,令痰气结聚不散,而阴气逆上与风痰相结,上冲于头,即令头痛”。孙氏先以藿香正气散止其吐,又以牛黄丸、黑虎丹等服之,痛止但人事未全清,遍身仍略疼,乃以二陈汤加前胡、石膏、藁本、薄荷、枳壳、黄芩等下其稠黏痰积,不久而愈。
2.5 梅核气案 “予堂嫂程氏”案中患者“喉中有物如脔,咯之不出,咽之不下,梗梗不安,且腹痛泄泻”,梅核气多因情志不畅,肝气郁结,循经上逆,或结于咽喉,乘脾犯胃,脾胃升降失调,津液输布失常,湿聚为痰,痰气结于咽喉所致。古人多用甘麦大枣汤治之,但孙氏究本案之实质系痰湿相关,气郁痰结,交阻咽中[6]而成,从理气燥湿化痰立法,先用二陈汤加旋覆花、白术、香附、紫苏、桔皮、厚朴、泽泻,两贴后痛泻仍作,又用胃苓汤加麦芽、砂仁、香附等治之。之后再用二陈汤加厚朴、桔皮、紫苏、旋覆花、细辛、人参等善后,病去如失。
2.6 三阴疟案 “应章族弟”案患者“三阴疟发于子、午、卯、酉、日……每发于夜,热多寒少,左脉微弦,右关滑大”,疟入下焦,系深入脏真之痼疾,有三阴疟之称,属疟之重证,因常兼有三阴经主症,《内经》分别冠于太阴、少阴、厥阴之名[7]。《医学纲目》曰:“并于阴则寒,并于阳则热”,故寒热交作。据其脉症,孙氏知其为痰湿作祟,湿痰积聚下焦,胶固难解。药用二陈汤加柴胡、黄柏、川芎、黄连等燥湿化痰截其疟,两剂后热减,仍饮食难入,四肢懒倦,故用白术、首乌、鳖甲、青皮、乌梅等益气健脾、滋阴养血而痊。
3 结语
二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》,朱丹溪曰:“凡痰之患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕……或四肢麻痹不仁”,禀“治痰先治气”之旨将二陈汤作为治一身之痰的通用方。孙一奎私淑丹溪学说,遵“百病多由痰作祟”,治疗杂病多从痰立论,治病求本,善化二陈,在《孙文垣医案》中运用于手足痛、痞满、胃脘痛、头痛、梅核气、三阴疟等各种疾病,约有四十余案[8],治验奇佳,体现了其丰富的学术思想特色和临床诊治经验,值得后世医家学习和研究。
[1]郭锦晨.《素圃医案》“伤寒治效”中四逆汤的应用浅探[J].湖北中医药大学学报,2014,16(1):72.
[2]刘华东,朱益敏,范欣生.《太平惠民和剂局方》二陈汤方证本义探析[J].现代中医药,2013,33(5):37.
[3]彭欣,王冰,秦林.论乌梅在二陈汤中的祛痰作用[J].山东中医杂志,2009,28(12):827.
[4]左志琴,沈志华,辛增平.试述半夏在方剂中的配伍意义[J].河南中医,2008,28(8):88.
[5]辛效毅,安冬青,艾静.张绚邦辨治厥逆头痛经验[J].中医杂志,2004,45(12):899.
[6]马家驹,谷晓红.半夏厚朴汤化饮降逆治咳探讨[J].中华中医药杂志,2012,27(4):1 088.
[7]张效东.《温病条辨》疟病诊治特色探析[J].江苏中医药,2012,44(7):5.
[8]肖俐,张宇鹏,于峥.孙一奎论治痰证经验简析[J].中医杂志,2012,53(23):2 062.