《孙文垣医案》孙一奎运用二陈汤验案探析

★ 汪瑶 郭锦晨 胡楠 周瑞

(安徽中医药大学 安徽 合肥 230038)

孙一奎是明嘉靖万历年间著名的新安医家，字东垣，号东宿，别号生生子，安徽休宁人。为明代名医汪石山的再传弟子，是温补学派的代表医家之一。孙氏行医，以《内经》、《难经》、《周易》为旨，医案辨证精细，立法组方严谨，用药巧而细腻，临证施治，重视脉诊。《孙文垣医案》中孙一奎广泛灵活化裁二陈汤运用于手足痛、痞满、胃脘痛、头痛、梅核气、三阴疟等症，效验如神，特色独具。以下兹就孙一奎运用二陈汤治验探析之，以飧读者。

1 二陈汤方证分析

二陈汤始见于宋·陈师文《太平惠民和剂局方·卷四》：“半夏(汤洗七次)橘红各四两，白茯苓三两，甘草(炙)一两半，右为咀，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个同煎六分”。方中半夏之辛，利二便而去湿；橘红之辛，通三焦而消痰利气；茯苓感天地太和之气化，能补先天无形之气[1]，渗湿培土；甘草补脾和中；生姜宣壅行滞，除痰止呕[2]；乌梅善于止咳化痰,又可佐助君药祛痰而增效[3]。二陈汤散收相合，体用兼顾，益脾治其本，利气治其标，以燥湿化痰为核心，为治湿痰证之基础方。

2.1 右手疼案 “大京兆姚画老夫人”案中患者“年几七十，右手疼不能上头”，因其年老，故时医误以痛风治之，反增口渴烦躁，孙氏据其脉证右手脉浮滑，左平，言其年老湿聚生痰，痰饮久郁而化热，热壅经络，伤其营卫，热极引动肝风，风性善动，善行而数变，阻滞经络，《素问》曰：“痹……其入五脏者死，其留连筋骨者疼久”，故右手疼而不能上举。《类证治裁》曰：“正气为邪阻，不能宣行，因而留滞。”孙氏从其本，药用二陈汤倍加威灵仙、酒芩、白僵蚕、秦艽等化痰清热，疏通经络，四剂病去而愈。

2.2 痞满案 “沈大参玉阳老先生”案中患者“大便了而不了，间或作胀……两寸短弱，关滑，两尺沉滑有力”，孙氏诊之，知其为湿痰积聚脾胃，蕴而化热所致。脾为先天之本，气血化生之源，性喜燥恶湿。若水湿困脾，脾失健运，聚湿生痰[4]，则水液不能正常输布。清气不升，可见头晕目眩，神疲乏力，腹部坠胀；浊气不降，可见脘腹痞满，逆而向上则见恶心、呕吐、嗳气等症状。治当除湿祛痰，调理脾胃升降，使清气升，浊气降，则痞满自除。孙氏以二陈汤加枳实、酒连、酒芩、滑石、姜黄、木香、干葛、山楂等清热燥湿，理气健脾，为“不补之补”法，两剂后诸症悉减。

2.3 胃脘痛案 “周芦汀乃眷”案中患者“患胃脘痛，手心热……昼夜叫痛不辍声，脉则两手皆滑数”，胃为阳土，五脏六腑之大源，其气以和降为顺，不宜郁滞，孙氏认为其痰积甚固，阻碍脏腑经络气血，脾胃气机不畅，故胃脘不通则痛。《寿世保元》曰：“胃脘痛者……自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降”。孙氏先以清热止痛药治其标，缓解病痛，又与总管丸服之，则腹痛减轻。次日以二陈汤加枳实、姜黄、香附、山栀、黄连等去其痰积以治本，数剂后惟小腹微痛，再与总管丸服之，则病去体安。

2.4 头痛案 “蔡乐川令眷”案中患者“患头痛，痛如物破……胸膈痞闷，饮汤水停膈间不下”，孙氏诊其脉，察其六部皆滑大有力，气不顺，停痰上攻头痛[5]，此为痰厥头痛之症。《外台秘要》曰：“痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰气结聚不散，而阴气逆上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”。孙氏先以藿香正气散止其吐，又以牛黄丸、黑虎丹等服之，痛止但人事未全清，遍身仍略疼，乃以二陈汤加前胡、石膏、藁本、薄荷、枳壳、黄芩等下其稠黏痰积，不久而愈。

2.5 梅核气案 “予堂嫂程氏”案中患者“喉中有物如脔，咯之不出，咽之不下，梗梗不安，且腹痛泄泻”，梅核气多因情志不畅，肝气郁结，循经上逆，或结于咽喉，乘脾犯胃，脾胃升降失调，津液输布失常，湿聚为痰，痰气结于咽喉所致。古人多用甘麦大枣汤治之，但孙氏究本案之实质系痰湿相关，气郁痰结，交阻咽中[6]而成，从理气燥湿化痰立法，先用二陈汤加旋覆花、白术、香附、紫苏、桔皮、厚朴、泽泻，两贴后痛泻仍作，又用胃苓汤加麦芽、砂仁、香附等治之。之后再用二陈汤加厚朴、桔皮、紫苏、旋覆花、细辛、人参等善后，病去如失。

2.6 三阴疟案 “应章族弟”案患者“三阴疟发于子、午、卯、酉、日……每发于夜，热多寒少，左脉微弦，右关滑大”，疟入下焦，系深入脏真之痼疾，有三阴疟之称，属疟之重证，因常兼有三阴经主症，《内经》分别冠于太阴、少阴、厥阴之名[7]。《医学纲目》曰：“并于阴则寒，并于阳则热”，故寒热交作。据其脉症，孙氏知其为痰湿作祟，湿痰积聚下焦，胶固难解。药用二陈汤加柴胡、黄柏、川芎、黄连等燥湿化痰截其疟，两剂后热减，仍饮食难入，四肢懒倦，故用白术、首乌、鳖甲、青皮、乌梅等益气健脾、滋阴养血而痊。

3 结语

二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》，朱丹溪曰：“凡痰之患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕……或四肢麻痹不仁”，禀“治痰先治气”之旨将二陈汤作为治一身之痰的通用方。孙一奎私淑丹溪学说，遵“百病多由痰作祟”，治疗杂病多从痰立论，治病求本，善化二陈，在《孙文垣医案》中运用于手足痛、痞满、胃脘痛、头痛、梅核气、三阴疟等各种疾病，约有四十余案[8]，治验奇佳，体现了其丰富的学术思想特色和临床诊治经验，值得后世医家学习和研究。

[1]郭锦晨.《素圃医案》“伤寒治效”中四逆汤的应用浅探[J].湖北中医药大学学报，2014，16(1)：72.

[2]刘华东，朱益敏，范欣生.《太平惠民和剂局方》二陈汤方证本义探析[J].现代中医药，2013，33(5)：37.

[3]彭欣，王冰，秦林.论乌梅在二陈汤中的祛痰作用[J].山东中医杂志，2009，28(12)：827.

[4]左志琴，沈志华，辛增平.试述半夏在方剂中的配伍意义[J].河南中医，2008，28(8)：88.

[5]辛效毅，安冬青，艾静.张绚邦辨治厥逆头痛经验[J].中医杂志，2004，45(12)：899.

[6]马家驹，谷晓红.半夏厚朴汤化饮降逆治咳探讨[J].中华中医药杂志，2012，27(4)：1 088.

[7]张效东.《温病条辨》疟病诊治特色探析[J].江苏中医药，2012，44(7)：5.

[8]肖俐，张宇鹏，于峥.孙一奎论治痰证经验简析[J].中医杂志，2012，53(23)：2 062.