应用N末端脑钠肽前体判断颅脑创伤严重程度

姜大鹏，张利远

（江苏大学附属人民医院急诊中心，江苏镇江212000）

应用N末端脑钠肽前体判断颅脑创伤严重程度

姜大鹏，张利远

（江苏大学附属人民医院急诊中心，江苏镇江212000）

目的：观察N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）在颅脑创伤患者早期（创伤后24 h）血浆中的浓度，探讨其在评估创伤严重程度及预后中的应用价值。方法：选择66例颅脑创伤患者，依入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）分为轻度（GCS 13～15，n＝27）、中度（GCS 9～12，n＝21）、重度（GCS 3～8，n＝18）颅脑创伤3组；检测创伤早期血浆NT-proBNP，血糖，白细胞，比较GCS评分，头部简明创伤评分（abbreviated injury score，AIS），格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）。依患者出院时GOS将其分为预后不良组（GOS 1～2，n＝16）和预后良好组（GOS3～5，n＝50）；比较各组NT-proBNP浓度，绘制受试者特征曲线，分析NT-proBNP对预后判断的价值及其与GCS、头部AIS评分及血糖水平、白细胞计数相关性。结果：重度组NT-proBNP浓度明显高于轻、中度组（P均＜0．05），预后不良组NT-proBNP浓度明显高于预后良好组（P＜0．05）；NT-proBNP判断预后的最佳阈值为112 pg／mL（灵敏度0．875、特异度0．900），其与头部AIS评分、血糖水平、白细胞计数呈正相关，与GCS评分呈负相关。结论：NT-proBNP在早期颅脑创伤患者血浆中的浓度可作为评估患者严重程度和预后的参考指标。

N末端脑钠肽前体；颅脑创伤；严重程度

N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要用于呼吸困难急诊患者的鉴别诊断以及心力衰竭等心血管疾病的诊断、预后和疗效评估等方面［1－2］。国内外研究表明，NT-proBNP与颅脑创伤患者的病情和预后有一定关联［3－6］。颅脑创伤指各种原因导致颅脑受到的开放性或闭合性损伤，是危害人类健康的重要疾病，是死亡率和致残率最高的疾病之一。流行病学统计结果显示，颅脑创伤的发病率在各种类型的创伤中居第2位，仅次于四肢伤［7］。本文通过检测颅脑创伤患者伤后24 h内的血清NT-proBNP浓度，探讨其与病情严重度的关系，进而评估其在颅脑创伤中的应用价值。

1 对象与方法

1．1 病例

选择2013年7月至2014年1月江苏大学附属人民医院急诊科收治的颅脑创伤患者66例，其中，男47例，女19例，平均年龄（47．0±9．1）岁。依患者入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）将其分为轻度（GCS 13～15，n＝27）、中度（GCS 9～12，n＝21）、重度（GCS 3～8，n＝18）颅脑创伤3组。随访3个月，依患者出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）将其分为预后不良组（GOS 1～2，n＝16）和预后良好组（GOS 3～5，n＝50）；预后不良指死亡或植物生存状态，其余为预后良好。其中，交通伤43人（65．2%），打击伤12人（18．2%），高空坠落伤6人（9．1%），其他因素致伤5人（7．5%，平地跌倒3人，重物砸伤2人）。本组患者主要伤情诊断如下：蛛网膜下腔出血11例，急性硬膜下血肿15例，脑挫裂伤9例，硬膜外血肿12例，弥散性轴索损伤4例，脑内血肿11例，颅骨骨折4例。其中35人（53．0%）伴有多种类型的颅脑创伤（如蛛网膜下腔出血伴颅骨骨折）。

入选标准：18岁≤年龄≤70岁；无严重复合伤的单纯性颅脑创伤（头颈以外部位简明创伤评分≤3分）。排除标准：初诊时间超过24 h；既往有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、结缔组织病史；受伤前存在心、肝、肾脏功能不全、感染。

1．2 观察指标

入选患者在入急诊科抢救室时分别用EDTA2K抗凝真空采血管（美国BD公司）采集肘静脉血2 mL，共2管，立即于雷度AQT90FLEX快速免疫分析仪（丹麦Radiometer公司）测定NT-proBNP浓度，希森美康XS-800i五分类血液分析仪（日本SYSMEX株式会社）测定白细胞值；肝素钠抗凝真空采血管采集肘静脉血2mL，使用强生Vitors＋350全自动分析仪（美国JOHNSON公司）测定血糖值，并记录入选患者GCS和头部简明创伤评分（abbreviated injury score，AIS）。

比较各组间NT-proBNP浓度差异，并将NT-proBNP浓度与GCS、头部AIS、血糖水平、白细胞计数作相关性分析。

1．3 统计学处理

所得数据用SPSS 19．0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组间均数比较采用LSD-t检验或t检验，组间年龄比较采用单因素方差分析，性别比较用卡方检验，采用Pearson法作相关分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 基本资料分析

轻、中、重度颅脑创伤组组间年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0．05）；各组NT-proBNP浓度、头部AIS、血糖水平、白细胞计数比较，差异均有统计学意义（P均＜0．01）。见表1。

66例患者中，预后不良共16例，其中14例死亡，2例呈植物生存状态；17例患者血糖水平＞11．0 mmol／L，其中10例死亡，死亡率达58．8%；13例患者白细胞＞20．0×109／L，其中12例死亡，死亡率达92．3%；9例患者血糖水平＞11．0 mmol／L合并白细胞＞20．0×109／L，全部死亡，死亡率为100%。

2．2 NT-proBNP浓度与颅脑创伤严重程度及预后的分析

轻度颅脑创伤组NT-proBNP浓度与中度组比较，差异无统计学意义（t＝1．09，P＝0．300），重度颅脑创伤组NT-proBNP浓度明显高于轻度组和中度组（t分别为11．05，12．04，P均＜0．001）。见表1。预后不良组和预后良好组NT-proBNP浓度分别为（280．6±84．2）pg／mL和（50．8±28．9）pg／mL，预后不良组明显高于预后良好组，差异有统计学意义（t＝6．002，P＝0．030）。

2．3 NT-proBNP浓度判断颅脑创伤患者预后的价值

以患者预后不良作为阳性结果，绘制NT-proBNP判断颅脑创伤患者预后的ROC曲线（图1）。NT-proBNP的曲线下面积为0．945（95%CI 0．894～0．996），判断预后的最佳阈值为112 pg／mL，相应的灵敏度、特异度分别为0．875，0．900。

2．4 NT-proBNP浓度与相关指标的相关性分析

结果显示，NT-proBNP浓度与GCS呈明显负相关，与头部AIS及血糖水平、白细胞计数呈正相关（表2）。GCS与头部AIS、血糖水平、白细胞计数呈负相关（表3）。

3 讨论

NT-proBNP与脑钠肽来源于同一前体，即脑钠肽激素原（proBNP），主要由心室肌细胞合成并分泌。在心功能不全时，NT-proBNP与脑钠肽同时产生且等摩尔分泌，因此，两者有相同的检测意义。由于NT-proBNP半衰期较脑钠肽长，且相对分子质量大，性质稳定，因此，更适用于临床检测［1］。

一些研究表明，颅脑创伤时血清脑钠肽浓度升高，其原因尚存在争议［4］。Powner等［5］发现，在颅脑创伤后24 h内有一部分患者血清脑钠肽浓度增高，但其颈内静脉与颈内动脉间的浓度差异无统计学意义，表明颅脑创伤后过多释放的脑钠肽主要来源于心肌组织。另有研究表明［4］，严重颅脑创伤患者血清脑钠肽浓度升高，利用心脏超声对其心功能进行评估，结果显示，脑钠肽浓度升高与心功能衰竭无明显相关性，表明严重颅脑创伤时升高的脑钠肽可能来源于脑组织。刘华等［3］发现，在排除心源性因素后，颅脑创伤后早期血浆NT-proBNP浓度与颅脑创伤严重程度及颅内压水平相关。本研究结果显示，颅脑创伤后早期血浆NT-proBNP浓度与GCS呈明显负相关，NT-proBNP浓度越高，GCS相对越低，与相关报道一致［2－3］；预后不良组NT-proBNP浓度明显高于预后良好组，提示伤后24 h内的NT-proBNP浓度可作为颅脑创伤患者严重程度和预后评估的简单指标。因急诊科常常有批量伤员同时抢救，而NT-proBNP浓度检测属于床旁即时检测（POCT），15 min即出结果，可快速判断伤情，对急诊科批量伤员的分流有指导意义。

颅脑创伤患者早期的血糖水平和白细胞计数可反映伤情的严重程度及预后。本研究发现，早期血糖＞11．0 mmol／L，白细胞＞20．0×109／L患者的死亡率高，与相关报道一致［8－9］。颅脑创伤后脑供氧耗氧失衡，受损脑组织及周围大量的白细胞阻塞毛细血管，致局部微循环障碍，脑组织缺血、缺氧，造成脑乳酸酸中毒，血管通透性增加，血脑屏障破坏，脑损伤及脑水肿加重，在高血糖状态下，这种改变更为明显。本研究ROC曲线分析显示，以NT-proBNP浓度判断颅脑创伤患者预后具有较大的曲线下面积（0．945），准确性高，NT-proBNP判断预后的最佳阈值为112 pg／mL；因此，对出现NT-proBNP＞112 pg／mL，白细胞＞20．0×109／L，血糖＞11．0 mmol／L的患者要积极抢救，同时向家属告知预后；颅脑创伤患者早期血浆NT-proBNP浓度与血糖、白细胞计数呈相关性，因此，我们认为早期血浆NT-proBNP浓度联合血糖、白细胞检测可更准确地评估患者预后，对颅脑创伤危重患者的抢救与治疗有一定的作用。

目前，我们仍不清楚NT-proBNP在颅脑创伤后升高是由于补液及甘露醇输注后容量负荷增加引发心脏反应，还是交感神经兴奋性增加，或是以减轻脑水肿为目的的代偿性反作用所致［3］；严重颅脑创伤患者NT-proBNP浓度升高，是否来源于脑组织，还是与其他因素有关，如机体状态、应激反应、感染等，尚需进一步研究。

［1］ 王宇，林树无，徐旺达．氨基末端脑利钠肽前体和左心室射血分数在老年慢性充血性心力衰竭评估中的作用［J］．中国心血管杂志，2012，17（5）：343－346．

［2］ 张茂，钱安瑜，巴立，等．严重创伤患者早期N末端B型利钠肽原的检测［J］．中华急诊医学杂志，2011，20（9）：966－970．

［3］ 刘华，袁强，孙一睿，等．颅脑损伤后氨基末端脑利钠肽前体的应用价值研究［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（5）：392－395．

［4］ 钱安瑜，张茂．B型利钠肽及N末端B型利钠肽原在严重创伤中的变化及其意义［J］．中华创伤杂志，2012，28（7）：670－672．

［5］ Powner DJ，Hergenroeder GW，Awili M，et al．Hyponatremia and comparison of NT-pro-BNP concentrations in blood samples from jugular bulb and arterial sites after traumatic brain injury in adults：a pilot study［J］．Neurocrit Care，2007，7（2）：119－123．

［6］ Chang TP，Nager AL．Pediatric traumatic brain injury：the utility ofβ-natriuretic peptide［J］．JTrauma，2010，68（6）：1401－1405．

［7］ 马定军，李忠，刘伯运，等．颅脑创伤数据库建立方法的探讨［J］．中国病案，2014，14（12）：21－22．

［8］ 高剑锋，郭新宾，陈心，等．颅脑创伤后外周血白细胞的动态变化及意义［J］．山东医药，2010，50（9）：1－3．

［9］ 李升华，陆峰，解炯，等．院前颅脑创伤患者创伤程度与早期血糖相关性分析［J］．中国急救医学，2011，31（8）：743－745．

Application of NT-proBNP in judging the severity of traumatic brain injury

JIANG Da-peng，ZHANG Li-yuan
（Department of Emergency Center，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212000，China）

Objective：To detect the serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level in patientswith early traumatic brain injury（TBI）in order to discuss the application in evaluating the severity and prognosis．M ethods：Sixty-six early TBI patients were selected in the study and divided into mild group（GCS 13－15，n＝27），moderate group（GCS 9－12，n＝21），severe group（GCS 3－8，n＝18）according to the initial Glasgow coma score（GCS）．The levels of NT-proBNP，glucose（Glu），white blood cell（WBC），GCS，head abbreviated injury score（AIS）and Glasgow outcome scale（GOS）were determined．According to the discharge GOS score，patientswere divided into poor prognosis group（GOS 1－2，n＝16）and good prognosis group（GOS 3－5，n＝50）；NT-proBNP concentrations from different groups were compared．The validity of NT-proBNP for predicting outcomewas analyzed by receiver operating characteristic（ROC）curve．The correlation between NT-proBNP concentrations and GCS，head AIS，Glu，WBC was analyzed．Results：NT-proBNP concentration was increased significantly in the severe TBIgroup compared tomild andmoderate TBIgroups．NT-proBNP concentrationswere significantly higher in the poor prognosis group than that in the good prognosis group（P＜0．05）．The best threshold value of NT-proBNP to predict the outcome was 112 pg／mL（sensitivity 0．875，specificity 0．900），NT-proBNPwere positively correlated with head AIS，Glu，WBC，while negatively correlated GCS．Conclusion：The serum NT-proBNP levels in patientswith early TBIseems to be a reference index for evaluating their severity and prognosis．

N-terminal pro-brain natriuretic peptide；traumatic brain injury；severity

姜大鹏（1980—），男，江苏句容人，主治医师，硕士，主要从事创伤与急救医学研究；张利远（通讯作者），主任医师，硕士生导师，E-mail：zly8824662＠sina．com

R651．1

A

1671－7783（2014）05－0427－03

10．13312／j．issn．1671-7783．y140210

2014－07－15 ［编辑］ 刘星星