产超广谱β-内酰胺酶细菌尿路感染危险因素及耐药性分析

谢一潋 褚金国 钱国清 李国祥

产超广谱β-内酰胺酶细菌尿路感染危险因素及耐药性分析

谢一潋 褚金国 钱国清 李国祥

目的 分析尿路感染患者感染产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌的危险因素及药敏试验结果，以指导临床治疗。方法 采用病例对照研究，收集2012-07—2013-12尿培养为产ESBLs的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌的尿路感染患者64例，并选择同期ESBLs阴性的尿路感染患者96例作为对照，采用单因素分析及logistic多因素回归分析其危险因素，并使用K-B纸片扩散法测定培养菌株的耐药性。结果 单因素分析发现，男性、尿路梗阻、尿路置管、最近1年内发作3次以上尿路感染、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素为尿路感染产ESBLs细菌的主要危险因素（均P＜0．05）。多因素分析发现，尿路梗阻（OR=4．789，95%CI=2．110～10．866，P＜0．01）、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素（OR=10．726，95%CI=3．042～37．821，P＜0．01）为独立危险因素。产ESBLs细菌仅对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持较低耐药率。结论 根据危险因素早期识别感染产ESBLs细菌的高危人群，有利于尽早选用合适的抗生素，提高治疗有效率。

尿路感染 超广谱β-内酰胺酶 危险因素 耐药性

肠杆菌科细菌是尿路感染的主要病原菌，近年来，肠杆菌科产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌的比例在逐渐增加。ESBLs由细菌质粒介导，能水解青霉素类、头孢菌素类和单环酰胺类抗菌药物酰胺环上的酰胺键，同时该类细菌还可能携带其他类型的抗生素耐药基因，从而对抗生素产生耐药性[1]。耐药菌比例的增多为临床治疗上带来了许多难点，因此本文回顾性分析了我院2012-07—2013-12尿路感染患者的细菌培养及药敏试验结果，探讨产ESBLs细菌的危险因素，以指导临床治疗。

1 对象和方法

1.1 对象 收集尿培养为产ESBLs的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌的尿路感染患者共64例（剔除重复标本）作为阳性组，其中男18例，女46例，年龄18～89岁，平均（60.41±14.42）岁；并选择同期ESBLs阴性的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌尿路感染患者96例作为对照组，其中男12例，女84例，年龄26～89岁，平均（60.67±16.58）岁；两组患者年龄比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 所有菌株均由法国生物梅里埃公司的Vitek-32型微生物分析仪进行鉴定，质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603，购自卫生部临床检验中心。药敏试验采用K-B纸片扩散法，M-H琼脂和药敏纸片均为英国Oxoid公司产品，判定结果参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者尿路感染产ESBLs细菌的危险因素分析 男性、尿路结石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年内发作3次以上尿路感染、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素为患者尿路感染产ESBLs细菌的主要危险因素（均P＜0.05），见表1。

2.2 患者尿路感染产ESBLs细菌的多因素分析 将单因素分析中具有统计学意义的5个变量，即男性、尿路结石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年内发作3次以上尿路感染、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素再进行logistic回归分析，发现尿路梗阻（OR=4.789，95%CI=2.110～10.866，P＜0.01）、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素（OR=10.726，95%CI= 3.042～37.821，P＜0.01）为患者尿路感染产ESBLs细菌的独立危险因素，见表2。

表1 患者尿路感染产ESBLs细菌的危险因素分析[例（%）]

2.3 药敏结果分析 产ESBLs菌株仅对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持较低耐药率，对大部分抗菌药物均有较高耐药率，与对照组患者分离的ESBLs阴性菌株相比，均有统计学差异（均P＜0.05），见表3。

表2 尿路感染产ESBLs细菌危险因素的多因素分析

3 讨论

近年来随着广谱抗生素的大量应用，细菌耐药的情况越来越严重，尿路感染患者的标本中检出产ESBLs肠杆菌科细菌的比例也越来越高。ESBLs对多种抗生素耐药，包括三代头孢菌素、青霉素、单环类、喹诺酮类等，在治疗上需选用碳青霉烯类、含酶抑制剂的复合制剂类抗生素，因此，识别患者是否为产ESBLs细菌携带的高危人群对指导治疗方案选择有重要意义。

本研究中单因素分析表明，男性、尿路结石或其他原因所致的尿路梗阻、尿路置管、最近1年内发作3次以上尿路感染、最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素均为产ESBLs细菌的高危因素，其中大部分因素均为复杂性尿路感染患者所具备，与文献报道基本一致[2]。复杂性尿路感染的患者常合并多种抗生素的反复使用，致使耐药质粒在药物选择性压力下通过各种形式在细菌间传递，导致耐药性的传递，从而引起耐药菌株产生[3]，而高龄、合并糖尿病、高血压等基础疾病与产ESBLs细菌尿路感染无明显相关性。logistic回归分析表明，尿路结石或其他原因所致的尿路梗阻和最近3个月内用过β-内酰胺类抗生素为产ESBLs细菌感染的独立危险因素，提示β-内酰胺类抗生素的过度使用会诱导产ESBLs的产生，尤其是三代头孢菌素，已有多研究证实三代头孢菌素的广泛应用会诱导产ESBLs菌株的产生及流行，限制其使用对降低产ESBLs菌株的产生有重要意义[4-5]。尿路梗阻为本研究另一独立危险因素，尿路梗阻的患者正常的尿路屏障可能容易受到破坏，致病菌容易侵入、定植且难以清除，易为产ESBLs细菌滋生创造条件。因此，对于有上述易感因素，尤其是存在尿路狭窄和曾经使用过β-内酰胺类抗生素的患者，需高度怀疑为产ESBLs的细菌感染。

表3 产ESBLs菌对常见抗菌药物的耐药率[株（%）]

从表3的药敏结果分析，产ESBLs菌对碳青霉烯类抗生素及阿米卡星的耐药率最低，其次是含酶抑制剂类抗生素，对其他头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、庆大霉素等抗生素的耐药率均较高，尤其是一代和三代头孢菌素，耐药率接近100.00%，尿路感染经常使用的喹诺酮类耐药率也接近80.00%，产ESBLs菌株与ESBLs阴性菌株相比，多数耐药率具有统计学差异，提示产ESBLs细菌耐药情况十分严重，与我国细菌耐药监测一致[6]。因此对具有高危因素，高度怀疑为产ESBLs细菌感染的尿路感染患者，需首选碳青霉烯类及含酶抑制剂的复合制剂抗生素，阿米卡星虽耐药率低但因不良反应大，单用效果不佳且易耐药，一般不作为首选，也可选用头霉素类，但具体需参考药敏结果。对于头孢吡肟，根据CLSI 2006年的标准指出[7]，产ESBLs菌株即使体外表现对第三、四代头孢菌素类敏感，也应视为对其耐药，不应用于临床。但国内有研究发现，头孢吡肟对产ESBLs大肠埃希菌所致泌尿道感染的临床疗效与其药敏一致，可用于治疗体外药敏敏感的产ESBLs细菌感染病例，原因可能与不同酶型的ESBLs对头孢菌素的水解能力不同有关，目前在国外ESBLs以TEM或SHV型酶多见，而国内则以CTX-M型酶报道为多，CTX-M型酶水解头孢吡肟的活性较差，但尚需更大样本的临床研究[8]。国外还有研究报道[9]，磷霉素治疗产ESBLs大肠埃希菌引起的尿路感染，有效率达93.80%，但还有待于进一步研究，为临床应用提供更多的证据。

总之，临床医师需掌握尿路感染产ESBLs细菌的高危因素，早期识别高危人群，以便尽早选用合适的抗生素，提高治疗有效率。

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Risk factors and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase positive bacteria isolated from patients with urinary tract infection

Objective To investigate the risk factors and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase positivite bacteria(ESBLs)isolated from patients with urinary tract infection．Methods The clinical data of 64 patients with urinary tract infections caused by ESBLs-producingcoli andfrom July 2012 to Dec 2013 in our hospital were analyzed．Ninety six patients with urinary tract infections caused by ESBLs-negativecoli andadmitted in the same period were enrolled as controls．K-B method was used to detect drug resistance to antibiotics．U-nivariate analysis and multivariate logistic regression were used for statistical analysis．Results Univariate analysis revealed that five factors associated with the infection caused by ESBLs-producing bacteria were male gender,urinary tract obstruction,urinary catheter,more than three urinary tract infection episodes in the preceding year,use of β-lactam antibiotics in the preceding 3 months(all P＜0．05)．Multivariate logistic regression analysis identified urinary tract obstruction(OR=4．789,95%CI=2．110～10．866) and use of β-lactam antibiotics in the preceding 3 months(OR=10．726,95%CI=3．042～37．821)were independent risk factors．ESBLs-producing strains were only sensitive to imipenem,meropenem,cefoperazone/sulbactam,piperacillin/tazobactam and amikacin．Conclusion We should identify the high-risk patients for infection with ESBLs-producing bacteria and choose the appropriate antibiotics to improve therapeutic efficacy．

Urinary tract infections ESBLs Risk factor Drug resistance

2014-08-22）

（本文编辑：胥昀）

315000 宁波市第一医院感染科

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