进行性核上性麻痹12例临床及核磁共振分析

2014-04-13戴俊杰丁美萍

浙江医学 2014年8期

戴俊杰丁美萍

●临床研究

戴俊杰丁美萍

目的探讨进行性核上性麻痹（PSP）的临床和影像学特点。方法回顾性分析12例临床诊断的PSP患者的临床和影像学资料。结果 12例患者主要症状为运动迟缓、姿势不稳、假性球麻痹和垂直性眼肌麻痹，部分患者有认知功能障碍、小便障碍等。多数患者首发症状为运动迟缓。患者头颅MRI均可见不同程度脑萎缩，以额叶及中脑为著，部分患者出现“蜂鸟征”和“喇叭花征”改变。结论 PSP患者以运动迟缓为最常见首发症状，姿势不稳、易跌倒为常见的临床表现，垂直性眼肌麻痹最具诊断意义，头颅MRI检查有助于PSP诊断。

进行性核上性麻痹临床特点核磁共振成像

进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）又称Steele-Richardson-Olszewski综合征，是一种少见的帕金森叠加综合征，是以中脑受侵为主的神经变性疾病，以垂直性眼肌麻痹、轴性肌张力障碍、假性球麻痹、姿势步态不稳和认知功能障碍为主要临床表现。诊断主要依靠临床表现及影像学改变，确诊则需要依靠病理学检查。因其临床表现变异较大，所以很多早期病例易被误诊为帕金森病（Parkinson's disease，PD）和其他帕金森综合征。笔者收集12例临床诊断的PSP患者资料，总结其临床和影像学特点，旨在提高临床医生认识，有利于早期诊断。

1 资料和方法

1.1 一般资料 12例均为2010-01—2013-06宁波市李惠利医院神经内科住院患者，参照美国国立神经疾病协会（NINDS）和国际PSP协会（NINDS-SPSP）诊断标准2003年修订版[1]，均诊断为“很可能PSP”。全组均无明显家族史及其它可解释病情的系统性疾病。其中男8例，女4例；发病年龄51～70岁，平均（60.6±9.1）岁；就诊年龄54～67岁，平均（64.3±8.5）岁；病程2～4年，平均3.0年。

1.2 检查方法对患者及家属详细询问病史，完善体格检查，进行血常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤全套、梅毒、血清叶酸、维生素B12和头颅 MRI平扫（包括冠状位、矢状位和轴位等）等检查，同时以简易精神状态量表（MMSE）进行认知功能评价。

2 结果

2.1 临床特征 12例患者均隐匿起病，进行性加重。其中7例以运动迟缓为首发症状起病，2例以运动迟缓及假性球麻痹症状起病及2例以姿势不稳、易跌倒起病，1例以运动迟缓及垂直性眼肌麻痹症状起病。2例患者伴有精神症状，3例起病2年后出现小便障碍，1例发病后期有震颤及直立性低血压。主要临床表现：（1）姿势步态不稳：所有患者均有姿势步态不稳，反复跌倒。（2）垂直性眼肌麻痹：表现为眼部不适感、视物模糊及复视，双侧眼球上、下视障碍10例，双眼球下视障碍2例，其中5例同时合并双眼球水平运动受限。（3）轴性肌张力障碍：表现为运动迟缓，均有面具脸、颈项后仰、颈部强直、躯干和四肢僵硬。（4）假性球麻痹：言语不清11例，吞咽困难、饮水呛咳9例。（5）认知功能障碍：表现为反应迟钝、记忆力和计算力下降，8例患者有认知功能障碍，MMSE评分分别为20、17、19、25、18、19、16及21分。

2.2 辅助检查

2.2.1 常规及生化检查 12例患者血常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤全套、梅毒、叶酸、维生素B12等检查均未见明显异常。

2.2.2 头颅MRI所有患者头颅MRI均可见不同程度脑萎缩，以额叶及中脑为著。8例患者中脑明显萎缩，前后径变小，导水管扩张，四叠体池增大，其中4例出现“蜂鸟征”和“喇叭花征”改变（见图1-2）。

2.3 治疗与预后 12例患者均口服多巴丝肼片，剂量375～1 000mg/d，其中2例合并服用普拉克索片0.375～0.750mg/d治疗，早期运动症状部分改善。2例伴有精神症状的患者，给予奥氮平片口服治疗，治疗均有好转。8例患者随访半年～1年，其中3例行走不稳症状略有好转，随访期间病情尚稳定；4例患者病情进展，生活不能自理，以卧床为主；1例患者随访期间死于肺部感染。其余4例患者因就诊不便，未进行随访。

图1 正中矢状位上，4例患者中脑被盖明显萎缩，中脑上缘平坦或凹陷，呈“蜂鸟征”改变

图2 轴位上，4例患者中脑前后径变小，中脑被盖部外侧缘凹陷，呈“喇叭花征”改变

3 讨论

PSP是一种少见的神经系统变性疾病，目前病因不明，可能与Tau基因异常有关。Kowalska等[2]研究认为，Tau蛋白是导致多种神经退行性变性疾病的主要成分，位于17号染色体q21-22的tau位点被认为是散发性PSP的潜在危险区。多数学者认为导致神经变性的Tau基因突变、线粒体合成物I抑制剂、氧化应激和炎症可能是PSP发病的潜在危险因素[3]。PSP病理组织改变为病变以中脑受累为主，在丘脑底核、苍白球、黑质、红核、动眼神经核、中脑导水管周围灰质、上丘、桥脑基底部、齿状核和延髓等结构的大量神经元脱失和不同程度的胶质增生，大量的神经原纤维缠结以及Tau蛋白的异常聚集[4-5]。目前还发现PSP患者有广泛脑萎缩，包括苍白球、黑质等，可同时伴有侧脑室和第3、4脑室扩大。近年来，线型神经纤维网结构、丛状星形细胞以及少突胶质细胞的螺旋小体等结构也被认为是PSP特异性的病理表现[6]。

PSP为典型的散发性疾病，通常在60～65岁间发病，50岁以前很少发病[7]。常以运动迟缓、姿势不稳、易跌倒、假性球麻痹症状和垂直性眼肌麻痹症状起病，其中运动迟缓是PSP最常见的首发症状，在本组12例患者中有10例以此形式起病。姿势不稳、易跌倒是PSP最常见的临床特点，这是由于眼-前庭功能障碍、躯干强直和少动所致，本组有11例患者表现为姿势不稳。另外PSP患者的假性球麻痹症状也较突出，主要表现为构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳，本组有11例患者有以上表现。目前认为垂直性眼肌麻痹是PSP最具诊断意义的特点，早期多为双眼下视麻痹，继而上下注视均麻痹，晚期侧视运动亦可受损，是由于中脑-间脑区病变所致，中脑-间脑区前间核损害出现向下凝视麻痹，后联合核损害出现向上凝视麻痹[8]。本组12例患者均出现眼球垂直运动障碍，5例同时合并水平运动受限。本组10例患者出现轴性肌张力障碍，主要表现为全身肌肉强直，特别是颈肌及上部躯干的肌强直，以致身体笔直、颈后伸，此体征也是PSP体征的一个重要特点[9]。与以往报道相似，本组部分患者出现认知障碍、精神症状和震颤等症状；还有3例患者出现小便障碍，1例出现直立性低血压。Scaravilli等[10]研究报道PSP患者如骶髓Onuf核受累，可伴有自主神经功能损害，但其发生率远低于多系统萎缩，出现此类症状不能否认PSP诊断。本组中上述患者均有典型的垂直性眼肌麻痹和姿势不稳，故仍诊断为“很可能PSP”。

PSP在常规MRI检查中显示中脑明显萎缩，前后径变小，导水管扩张，脚间池、四叠体池增宽，T2加权像见中脑被盖、中脑顶盖、红核、基底节区弥散性高信号。Kato等[11]对PSP患者MRI的研究显示，正中矢状位上中脑被盖明显萎缩，形似“蜂鸟嘴”,也就是中脑上缘的平坦或凹陷表现，称为“蜂鸟征”。MRI轴位上中脑被盖部外侧缘凹陷，呈“喇叭花征”改变[12]。上述特征性改变反映了PSP以中脑被盖为主的特征性萎缩，可用于PSP的诊断以及与PD的鉴别。本组12例PSP患者中有10例头颅MRI示脑室系统、脑池变大；8例中脑明显萎缩,前后径变小,导水管扩张,其中4例可见“蜂鸟征”和“喇叭花征”。但是不同患者脑萎缩的程度不同，特别是早期中脑萎缩不明显患者，特异性的改变凭肉眼很难发现，故头颅MRI的影像改变并不作为诊断PSP的必备条件。

神经病理学检查是目前PSP诊断的金标准[13]，目前公认的PSP临床诊断依据NINDS和NINDS-SPSP制定的诊断标准2003年修订版[1]。鉴别诊断主要需与PD鉴别，尤以发病初期易与PD相混淆。主要鉴别点：PSP患者家族史少见，多40岁以后起病；PD患者可有家族史，可在40岁以前发病。PSP临床体征对称，眼球上下运动不能，早期出现颈后伸，躯干呈伸位，伴有摆臂动作和假性球麻痹，而静止性震颤不常见或很轻；PD临床体征不对称，眼球运动可有上视不良，但下视正常，头颈前倾，弓腰，慌张步态，摆臂动作消失，晚期出现跌倒、假性球麻痹，四肢震颤明显，手呈搓丸样。治疗上PSP左旋多巴疗效差或无效，存活时间短；而PD左旋多巴治疗有效，存活时间长。其中向下凝视障碍和垂直性扫视性眼球运动变慢在PSP中更具特征性，某些早期病例确诊需依靠病理检查[14]。本组12例患者中有6例均曾误诊为PD。

综上所述，PSP诊断主要依靠临床表现和头颅MRI，确诊则需依据神经病理检查。早期、正确的诊断和药物治疗能够更好的控制患者的临床症状，提高患者生活质量。

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Clinical and MRI analysis of progressive supranuclear palsy:a report of 12 cases

Objective To investigate the clinical and imaging features of progressive supranuclear paralysis(PSP)．Methods 12 cases of PSP patients diagnosed clinically were retrospectively analyzed based on clinical and imaging data．Results The main symptoms of 12 PSP patients were bradykinesia,postural instability,pseudobulbar palsy and vertical ophthalmoplegia performance．Partial patients showed cognitive dysfunction and urinary disorders．The initial symptom of most patients was bradykinesia．Different levels of brain atrophy were observed in the cranial MRI of 12 patients,especially in the frontal lobe and midbrain．The change of"hummingbird sign"and"morning glory sign"was observed in some of patients． Conclusion Bradykinesia was the most common initial symptom for PSP patients．Postural instability and easy to fall were the basic clinical manifestations．Vertical ophthalmoplegia indicated the greatest value of diagnosis Brain MRI assissed the PSP diagnosis．

Progressive supranuclear palsy Clinical features Magnetic resonance imaging