聚左旋乳酸肋骨钉治疗多发性肋骨骨折疗效观察

吴崇学 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 谢亮 苏微微 徐志伟

聚左旋乳酸肋骨钉治疗多发性肋骨骨折疗效观察

吴崇学 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 谢亮 苏微微 徐志伟

随着交通事故所致创伤的增多，胸部损伤也逐渐增多。肋骨骨折是最常见的胸部闭合性损伤，多发性肋骨骨折常合并反常呼吸、纵隔摆动等严重并发症，可危及患者的生命，多需手术固定治疗。聚左旋乳酸肋骨钉为可降解材料，用于肋骨骨折固定时能够达到解剖复位的目的，植入后无需再次手术取出，易被患者接受。我科近年来对多发性肋骨骨折患者采用聚左旋乳酸肋骨钉手术治疗，并与保守治疗进行了比较，以期对聚左旋乳酸肋骨钉的疗效作出评价，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2009-01—2013-12于本院就诊的多发性肋骨骨折患者80例，其中男64例，女16例，年龄31～61岁。致伤原因：交通事故伤50例，摔伤1O例，高处坠落伤8例，钝击伤12例。类型：闭合伤73例，开放性损伤7例。肋骨骨折3～11根，骨折范围为第2～12肋。连枷胸28例，合并外伤性血胸67例，气胸40例，肺挫裂伤64例，合并其他部位损伤12例。根据患者年龄、胸部简明损伤评分（AIS）分值、肋骨骨折根数等分为手术治疗组和保守治疗组（部分患者因合并有颅脑损伤或腹部肝、脾、肾损伤，在分组时将胸外伤的处理环节归入保守治疗组），各40例，两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 材料 采用聚左旋乳酸肋骨钉和扩髓器，根据肋骨髓腔大小选用型号为RA-3432（34mm×3mm×2mm）、RA-3232（32mm×3mm×2mm）和RA-2722（27mm×2mm×2mm）肋骨钉及相应型号的扩髓器。肋骨钉支撑时间可达8～10个月，聚左旋乳酸肋骨钉最终被分解为水和二氧化碳。

1.3 方法 两组患者均采取防止窒息、纠正低氧血症、止痛、控制出血、抗休克、机械通气等基础治疗。手术治疗组采用双腔气管插管全麻，切口位置根据骨折部位、数量设计，采用纵切口、前外侧切口或后外侧切口等，尽可能保留胸背部肌肉的完整性。术中牵开切口，充分拉开胸壁肌群，显露目标肋骨及骨折部位，探查骨折移位情况，清除血块及无生机组织，剥离骨折两端0.5～1cm骨膜。测量肋骨横径，选择相应型号肋骨钉，以相同型号扩髓器在肋骨两断端骨髓腔内戳孔扩髓，再用持钉钳夹住适当型号的肋骨钉中间部位，将其两头插入髓腔，对好两断端。术毕放置胸腔闭式引流管及胸壁负压引流管。固定的肋骨范围为3～10肋，胸管引流时间为1～5d，胸壁负压引流2～5d。保守治疗组患者采用外固定，如宽胶带固定、胸带束扎固定等，根据胸腔积气、积液量采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流等。

1.4 观察指标 观察两组患者在住院期间脉搏血氧饱和度（SpO2）改善情况、胸痛缓解时间、住院天数、住院费用。出院后定期随访（持续半年）期间，观察两组患者骨折愈合时间、继发肺部感染和肺不张、有无肋间神经痛、骨折移位情况以及患者主观对治疗是否满意。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较 见表2。由表2可见，手术治疗组患者术后SpO2与术前的差异有统计学意义（P＜0.05），胸痛缓解时间、骨折愈合时间、住院时间较保守治疗组缩短，但住院费用高于保守治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者疗效的比较

2.2 两组患者并发症及患者评价的比较 见表3。

表3 两组患者并发症及患者评价的比较[例（%）]

由表3可见，随访期间，手术治疗组继发肺部感染、继发肺不张、后遗肋间神经痛、骨折移位等并发症的发生率均低于保守治疗组（均P＜0.01），患者对治疗效果的满意率高于保守治疗组（P＜0.01）。

3 讨论

肋骨骨折多发生于第4～9肋，3根以上相邻肋骨同时有2处或2处以上的骨折称为多根多处肋骨骨折，可因胸壁不稳定、连枷胸导致严重的呼吸循环病理生理改变，或刺破胸膜、肺、血管引起血气胸等并发损伤。保守治疗的方法通常包括局部加压包扎、肋骨牵引等，固定效果不满意，造成固定时间及临床愈合时间长、持续剧烈胸痛、继发肺部感染、继发肺不张，甚至呼吸衰竭等并发症。随着内固定材料的发展，现代医学主张对多发肋骨骨折行手术内固定治疗[1]。肋骨内固定术可固定肋骨断端，矫正胸廓畸形，减轻胸痛症状，便于早期改善呼吸功能，减少肺部并发症的发生，是一种较理想的治疗方法。目前，临床上采用钢丝及克氏针[2]、骨科钢板[3]、记忆合金肋骨接骨器等内固定材料治疗多发性肋骨骨折，但这些材料存在止痛效果差、具有应力遮挡效应、需要再次手术取出易造成二次损伤等不足。因此，笔者采用聚左旋乳酸肋骨钉治疗多发性肋骨骨折。该肋骨钉具有固定效果好、操作简单、手术时间短、创伤小、无需二次手术取出等优点[4]。聚左旋乳酸肋骨钉适用于以下患者[5]：（1）骨折断端移位明显特别是断端明显向胸腔凹陷可能或已经刺破胸膜或肺脏者；（2）多根多处肋骨骨折发生胸壁浮动者；（3）胸痛剧烈，长时间不能缓解者，此类患者可能由肋骨断端刺激肋间神经引起剧痛；（4）有阻塞性肺气肿、慢性支气管炎等肺部疾病的患者，该类患者肺储备功能差，肋骨骨折后胸壁疼痛影响呼吸，可造成严重的呼吸功能障碍。上述患者若肋骨断端完整，聚左旋乳酸肋骨钉固定较为方便；若为粉碎性骨折，则视情况采用，对于碎骨片较大，数量少者，可先用粗丝线将碎骨片捆扎固定重塑肋骨后再置入肋骨钉，对于碎骨片较小，数量多者，则不宜采用。

术前根据肋骨CT三维成像，准确确定肋骨骨折部位后选择手术切口，尽量采用最小的切口显露需固定的肋骨断端，术中要尽量减少胸壁肌肉的创伤，有利于患者胸廓外观的恢复，改善呼吸功能。术中肋骨骨膜或周围软组织剥离长度尽量短，以能够显露断端方便操作为度，因剥离过多的骨膜会影响肋骨血供，造成术后骨折不易愈合[6]。麻醉采用双腔插管全麻，术中需要缝扎肋骨断端时可选择将术侧肺脏萎缩，保证在缝扎时避免伤及肺脏。肋骨系非承重骨，手术内固定的目的主要是稳定骨折端与支撑、恢复胸廓完整性，减轻疼痛，术中不必固定所有骨折肋骨，选择错位明显和稳定性差的肋骨行内固定即可。不开胸肋骨骨折内固定和开胸肋骨骨折内固定术后一般均常规放置胸腔引流管，便于术后观察术中在缝扎肋骨断端时是否损伤到肋间血管或肺脏。

聚左旋乳酸肋骨钉能避免金属材料应力遮挡效应、在体内最终降解而无需再次手术取出，固定肋骨操作简便、效果可靠、术后并发症少，但治疗费用较高。

[1]潘禹辰,唐开维,罗爱国,等．记忆合金肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折58例[J]．中华创伤杂志,2010,26(6):505-506．

[2]黄进启,黄小星,谭亚玲,等．克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J]．中华胸心血管外科杂志,2006,22(1):53．

[3] 张希龙,曹一唯,何学艺,等．交锁髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用[J]．中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(9):713-714．

[4]张胜超,金炜．内固定治疗多发肋骨骨折的临床分析[J]．中国实用医药, 2012,7(10):95-96．

[5]朱建和,兰雷钧,王启斌,等．可吸收肋骨钉多发性肋骨骨折内固定[J]．中华急诊医学杂志,2012,21(12):1393-1395．

[6]徐恩五,乔贵宾,彭秀凡,等．记忆合金环抱器固定肋骨骨折的适应证及手术技巧[J]．中华创伤杂志,2012,28(6):533-536．

2014-01-08）

（本文编辑：严玮雯）

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314500 桐乡市第一人民医院心胸外科通信作者：吴崇学，E-mail：tx553mail@163.com