ICU鲍曼不动杆菌血流感染53例临床分析

朱美飞 吴建浓 江荣林 黄立权 曹俊敏 雷澍

ICU鲍曼不动杆菌血流感染53例临床分析

朱美飞 吴建浓 江荣林 黄立权 曹俊敏 雷澍

近年来，ICU非发酵菌感染的发生率不断上升，其中鲍曼不动杆菌感染是临床较为常见的非发酵菌感染之一，特别是鲍曼不动杆菌血流感染的病死率高，临床治疗极为困难。笔者回顾了本院53例ICU鲍曼不动杆菌血流感染患者的临床资料，分析鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素、临床特点、细菌耐药及预后相关因素等情况，为临床防治鲍曼不动杆菌血流感染提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2007-01—2012-10本院ICU确诊为鲍曼不动杆菌血流感染的患者53例，男31例，占58.5%，女22例，占41.5%；年龄27～97岁，平均（72.7± 14.3）岁。53例患者中50例APACHEⅡ评分≥15分，平均（24.9±5.5）分。基础疾病主要有：脑血管意外、脑外伤、慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、糖尿病、肺炎、膀胱癌、肝癌、慢性肾小球肾炎、腰椎椎间隙感染、肾功能不全、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、急性淋巴细胞白血病、特发性血小板减少性紫癜、胸腰椎狭窄伴畸形、胸腰椎陈旧性结核等。其中基础疾病3种及以上者17例，占32.1%；2种基础疾病者22例，占41.5%；1种基础疾病者14例，占26.4%。24例因并发呼吸衰竭转入ICU，22例因并发多脏器功能不全（MODS）转入ICU，6例因并发休克或心力衰竭转入ICU，1例因全麻术后复苏转入ICU。平均入住ICU（39.7±25.9）d后血培养为鲍曼不动杆菌。确诊为导管相关血流感染（CRBSI）6例，占11.3%。

1.2 血培养及鲍曼不动杆菌菌株鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》操作。

1.3 诊断标准 血流感染的诊断标准参考2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[1]。患者入院48h后发生的血流感染定义为医院获得性血流感染。同一例患者血流感染发生后的7d内连续培养出同一种病原菌视为1例感染。CRBSI诊断标准按照IDSA的标准[2]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件，ICU患者鲍曼不动杆菌血流感染的病死率影响因素分析采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 发生感染危险因素 将本组患者发生鲍曼不动杆菌血流感染可能有关的危险因素从大到小依次排列为：在2周内使用广谱抗菌药物≥3d 53例（100%），采用机械通气51例（96.2%），APACHEⅡ评分≥15分50例（94.3%），侵入性操作50例（94.3%），入住ICU时间＞1周49例（92.5%），年龄＞60岁44例（83.0%），1个月内使用免疫抑制剂40例（75.5%），存在≥2种基础疾病39例（73.6%），MODS 22例（41.5%），采血前2周内使用大剂量激素（甲强龙≥80mg/d且≥3d）8例（15.1%），糖尿病8例（15.1%），血液净化7例（13.2%），恶性肿瘤5例（9.4%），胃肠外科手术4例（7.5%）。

2.2 临床表现 本组患者采血当日47例伴有发热，3例体温低于35℃，3例体温正常。最高体温39℃以上29例，38～39℃14例。26例呈弛张热，17例不规则热，4例呈稽留热。2例血液病患者血白细胞＜1.0×109/L，36例患者血白细胞＞10.0×109/L，47例患者中性粒细胞比例＞80%；35例患者C反应蛋白＞160mg/L。

2.3 细菌学结果及耐药性分析 血培养阳性报告时间为1～4d，平均（2.8±0.7）d，53株血培养鲍曼不动杆菌菌株中51株为碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），48株为多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）。大部分菌株对氨基糖苷敏感性较高，特别是阿米卡星，其余抗生素耐药率均较高，详见表1。除6例CRBSI外，28例患者痰培养与血培养药敏结果一致，均为鲍曼不动杆菌；5例患者腹腔引流液或创口引流液培养与血培养药敏结果一致，均为鲍曼不动杆菌；9例患者其他部位标本未培养到鲍曼不动杆菌，5例患者痰标本中虽然培养到鲍曼不动杆菌，但与血培养的鲍曼不动杆菌非同一菌株。

2.4 治疗及转归 所有患者在采集血标本后进行抗生素治疗，其中45例患者接受2种及以上抗生素联合治疗，最常用抗生素药物依次为头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素、米诺环素、左氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、阿米卡星、替加环素等。37例患者28d内死亡，病死率达69.8%，其中在采集血标本后1周内死亡17例。本组病例中无一例患者使用多黏菌素。9例CRAB患者采用头孢哌酮/舒巴坦钠针剂联合米诺环素片剂抗感染治疗，存活6例，死亡3例。3例接受替加环素治疗，其中存活1例，死亡2例。6例在抗生素治疗同时接受人血丙种球蛋白治疗，其中存活2例，死亡4例。2.5 病死率影响因素分析 logistic回归分析提示APACHEⅡ评分、MODS与病死率明显相关，详见表2。

表2 疾病转归相关因素的logistic回归分析

3 讨论

鲍曼不动杆菌是致病力较低的条件致病革兰阴性杆菌，其广泛分布于外界环境，主要在水和土壤中。近年来随着各类广谱抗生素的广泛使用，该菌的临床分离率越来越高。目前鲍曼不动杆菌在ICU危重患者的呼吸道标本中有很高的临床分离率，但其中很大一部分是定植菌，而血标本中分离出的鲍曼不动杆菌却以致病菌为主。目前鲍曼不动杆菌血流感染已成为ICU医院感染的重要问题，由于其治疗的难度及较高的病死率日益引起临床医师的重视[3]。

本研究中53例鲍曼不动杆菌血流感染患者均为医院内感染。由于在ICU环境的广泛存在及医源性因素的影响，鲍曼不动杆菌常多部位定植在ICU危重患者的皮肤和黏膜上，侵入性操作和使用广谱抗生素常是引起医院内血流感染的重要原因。本组研究发现感染的主要危险因素是2周内使用广谱抗生素、机械通气、APACHEⅡ评分≥15分、侵入性操作、入住ICU时间＞1周、年龄＞60岁、1个月内使用免疫抑制剂和基础疾病≥2种，与国外文献报道相似[4-5]，提示我们仍应采取更积极有效的相关措施进行预防，特别是ICU的消毒隔离、保护ICU患者的皮肤黏膜屏障、合理使用抗生素及减少ICU住院时间。

据报道，鲍曼不动杆菌血流感染病死率为19%～34%[6-9]，本研究结果显示，本组患者病死率为69.8%，明显高于以往的文献报道。病死率的高低可能与研究人群和基础疾病不同有关。本组患者老年人居多，平均年龄（72.7±14.3）岁，且总体病情较为危重，APACHEⅡ评分平均为（24.9±5.5）分，因此病死率较高。同时本组鲍曼不动杆菌血流感染绝大多数为CRAB和MDRAB，甚至小部分为广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB），这可能也是病死率高的一个原因。此外，预后与患者合并的原发病或其他危重疾病密切相关，但临床上很难将它们进行区分。本组病例中多数鲍曼不动杆菌菌株抗生素耐药性强，96.2%为CRAB，除了氨基糖苷类、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶和米诺环素敏感率稍高外，其他抗生素耐药率均较高。本组病例中有较多老年和急、慢性肾功能不全的危重患者，选择氨基糖苷类和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶有较大的医疗风险，同时氨基糖苷类单独应用临床疗效往往不佳。因此治疗ICU鲍曼不动杆菌血流感染的抗生素选择难度极大。

以往的文献报道影响鲍曼不动杆菌血流感染预后的因素主要有：基础疾病的严重程度、肺炎来源的血流感染、脓毒性休克、弥散性血管内凝血、机械通气、不适当的抗生素治疗等[6，10-11]。本组病例通过logistic回归分析提示APACHEⅡ评分和MODS与病死率密切相关。由于本组病例样本量较小以致还难以明确更多与预后相关的因素。

综上所述，ICU鲍曼不动杆菌血流感染病死率极高，且多数是MDRAB和CRAB，对多种抗生素的耐药率较高，临床治疗困难。对于ICU鲍曼不动杆菌血流感染预防更重要，应合理应用广谱抗菌药、减少不必要的侵入性操作。

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2014-03-06）

（本文编辑：严玮雯）

310006 杭州，浙江中医药大学附属第一医院ICU（朱美飞、江荣林、黄立权、雷澍），医院感染科（吴建浓），检验科（曹俊敏）

雷澍，E-mail：fishmanshu@163.com