脑状态指数监测对预防老年妇科患者术后认知功能障碍的作用

高丽君 沈虹春 戎小平

●临床研究

脑状态指数监测对预防老年妇科患者术后认知功能障碍的作用

高丽君 沈虹春 戎小平

目的 探讨脑状态指数（CSI）监测对预防老年妇科患者术后认知功能障碍（POCD）的作用。 方法 将60例择期老年妇科手术患者按随机数字表法分为两组，每组各30例，A组术中在CSI监测下调整丙泊酚剂量以维持CSI在40～60，B组由固定的高年资麻醉医师凭经验调控麻醉。记录诱导前（T1）、气管插管（T2）、切皮（T3）、手术标本切下（T4）、手术结束（T5）、回病房（T6）等各时点SpO2、MAP、HR值。记录两组患者异丙酚、顺苯磺酸阿曲库铵用量及麻黄碱、阿托品用药次数及麻醉恢复情况；并于麻醉前、应答后1、6h和1、3d采用简易精神状态量表（MMSE）评价认知功能。 结果 A组MAP T4时点高于B组（P＜0．01），其余时点差异均无统计学意义（均P＞0．05）；A组异丙酚用量以及麻黄碱、阿托品用药次数均明显少于B组（均P＜0．01）；A组应答时间少于B组（P＜0．05）；两组患者应答后1h MMSE评分较麻醉前均下降，A组应答后6h时MMSE评分下降的幅度低于B组（P＜0．05），其余各时间段MMSE评分均属正常。 结论 CSI可以作为老年妇科手术患者麻醉深度监测的一个重要指标，有利于减少POCD的发生。

脑状态指数 老年患者 妇科手术 麻醉 术后认知功能障碍

随着人口老龄化，老年妇科手术的比例逐渐增高，而术后认知功能障碍（POCD）是老年患者麻醉后常出现的中枢神经系统并发症之一，老年女性患者由于生理功能退行性变化，且常并存情绪障碍，更易出现POCD。脑状态指数（CSI）是镇静程度及麻醉深度监测指标，能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应。笔者通过观察CSI监测下调控老年妇科手术患者的麻醉深度，以预防POCD的发生，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013-03—2014-02我院择期行妇科开腹手术的老年女性患者60例，年龄60～79（66.6±4.6）岁，体重41～72（55.4±10.5）kg；ASAⅡ～Ⅲ级，均行宫颈癌根治术。经医院医学伦理委员会审批，将研究内容告知患者和（或）其亲属并签署知情同意书。按随机数字表法分为两组，各30例。A组行CSI监测下麻醉，B组由固定的高年资麻醉医师（职称为主治医师及以上）凭经验麻醉。术前均排除老年痴呆、服用镇静药及抗抑郁药等因素，无严重视、听力障碍，无肝、肾功能损害，文化程度均为小学以上。患者术前合并症经积极准备后，血压、血糖已控制，贫血已纠正，早搏减少，血气和电解质均基本正常。两组患者年龄、体重、ASA分级、术前合并症、文化程度、手术时间等一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 入手术室监测MAP、ECG、HR、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血气及电解质等指标。两组均采用咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚1mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射进行麻醉诱导。气管插管后行机械通气，潮气量6～8ml/ kg，通气频率12次/min，术中维持PETCO235～40mmHg。静脉持续泵注异丙酚60～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）和顺苯磺酸阿曲库铵1～3μg/（kg·min）维持麻醉。CSI监护仪（丹麦丹密特公司）的电极片分别贴于前额中央、左侧额部及左耳后乳突处（贴电极片区域皮肤用专用砂纸打磨）。术中A组调节异丙酚剂量以维持CSI在40～60，B组凭经验调控麻醉，患者血压低于基础值30%时，静脉推注麻黄碱10mg/次，HR＜50次/ min时，静脉推注阿托品0.2mg/次。术毕前15min停用异丙酚及顺苯磺酸阿曲库铵，缝合皮下时停用瑞芬太尼，并给予舒芬太尼10μg。术毕常规给予适量新斯的明及阿托品拮抗肌松。拔管指征：能听从指令，潮气量5ml/kg以上，呼吸12～20次/min，SpO2＞99%。术后均常规使用止痛泵2ml/h持续泵入（舒芬太尼80μg稀释至0.9%氯化钠溶液100ml中）。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前（T1）、气管插管（T2）、切皮（T3）、手术标本切下（T4）、手术结束（T5）、回病房（T6）的SpO2、MAP、HR值。记录两组患者麻醉维持中异丙酚、顺苯磺酸阿曲库铵用量及麻黄碱、阿托品用药次数。记录麻醉恢复情况：从停用全麻药至听从指令能睁眼时为睁眼时间、从停用全麻药至拔除气管导管时为拔管时间、从停用全麻药至能准确回答姓名时为应答时间。固定1位医师于麻醉前、应答后1、6h和1、3d采用简易精神状态量表（MMSE）评价认知功能[1]，MMSE评分下降未超过麻醉前2分为正常。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者各时点SpO2、MAP、HR比较 两组患者各时点SpO2均为99%～100%，两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组T4时点MAP高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01），其余时点两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组各时点HR的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

2.2 两组患者各药物使用情况的比较 两组患者麻醉诱导及瑞芬太尼用量相同，A组异丙酚用量明显少于B组（P＜0.01），两组间顺苯磺酸阿曲库铵用量的差异无统计学意义（P＞0.05），A组麻黄碱、阿托品用药次数均明显少于B组（均P＜0.01），详见表3。

表2 两组患者各时点SpO2、MAP、HR比较

表3 两组患者各药物使用情况的比较

2.3 两组患者睁眼、拔管、应答时间比较 两组患者睁眼、拔管时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），A组应答时间少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者睁眼、拔管、应答时间比较（min）

2.4 两组患者MMSE评分的比较 两组患者麻醉前MMSE评分的差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者应答后1h均出现了MMSE评分下降，分值小于麻醉前值且超过2分，认为患者认知功能下降，两组患者应答后6h时A组MMSE评分下降的幅度低于B组（P＜0.05），其余各时间段MMSE评分均属正常，详见表5。两组患者均无术中知晓及术后并发症的发生。

表5 两组患者MMSE评分的比较（分）

3 讨论

随着人口老龄化，老年妇科手术的比例越来越高，但由于生理功能退变，且常合并基础疾病，抵抗力及应急能力相对较差，更易发生中枢神经系统并发症，包括POCD。POCD常以焦虑、记忆受损、人格改变以及精神错乱为特点[2]，而且会出现认知功能的持续性恶化，在术后1～2年出现认知能力下降的概率为正常人群的3倍[3]，严重者发展为老年性痴呆，对患者本人、家庭造成巨大的伤害及对社会均造成沉重的负担。对POCD研究一般采用多种心理学测试方法，MMSE为临床上常用的评价方法，最高分为30分，得分小于术前值2分为认知功能下降，＜23分为认知功能损害[4]。MMSE评分通过对患者的注意力、短期回顾力、时间的判断力及计算能力等11个参数的评定，定量地评价认知功能状态，且排除了患者情绪和神志异常等因素干扰，具有较高可信性，简便易行，适用于评价老年患者POCD。因此本研究采用MMSE评分作为测试工具，为防止人为因素干扰，由固定测评人员在不知分组情况下进行MMSE评分，保证了结果的科学性。

老年人中枢神经元减少，传导通路上的神经纤维减少和排列紊乱，对麻醉药物代谢降低，敏感性增高，易发生麻醉药物过量，使全身麻醉术后苏醒延迟和认知功能障碍。因此，老年妇科患者全麻中应以较少的药物维持适宜的麻醉深度，有效地削弱机体对麻醉和手术创伤产生的伤害性反应，维持患者的血流动力学平稳，既要避免术中知晓，也要避免苏醒延迟及POCD的发生。在以往的麻醉中，判断麻醉深度主要根据临床体征的变化，由于麻醉药和麻醉技术的发展，判定麻醉深度的方法已经革新。CSI是镇静程度及麻醉深度监测指标，能迅速反映大脑皮层功能状态及麻醉药效应，被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最敏感、最准确指标，CSI值40～60为适合外科手术的麻醉深度范围。Pilge等[5]认为监测CSI能调控麻醉用药，很好地反映患者意识深度变化。有研究发现，随着异丙酚浓度增加CSI值相应下降，两者有良好相关性，并且异丙酚靶控镇静时CSI与脑电双频指数（BIS）同样能够较好地反映患者的镇静深度变化[7]，而CSI用于观察患者语言反应消失和意识消失的作用优于BIS监测[8]。

根据CSI调节老年妇科患者全身麻醉深度，有利于指导合理用药，避免过深或过浅，本研究发现，A组异丙酚用量明显少于B组（P＜0.01），A组麻黄碱、阿托品用药次数均明显少于B组（P＜0.01），应答时间也早于B组（P＜0.05）；A组T4时点MAP高于B组（P＜0.01），T4时点属于麻醉中期，凭经验给药易引起麻醉过深，而根据麻醉深度监测给药，可使麻醉平稳，提高麻醉苏醒质量。两组患者应答后1h较术前均出现了MMSE评分下降，应答后6h时MMSE评分下降的幅度A组低于B组（P＜0.05），其余各时点MMSE评分均属正常；但两组均在应答后6h的MMSE评分上升，未小于术前值2分，可认为患者认知功能恢复。Perouansky[9]认为全麻后出现短期的认知能力损伤是很普遍的，这与药物没有彻底代谢完全有一定关系。

综上所述，CSI指导老年妇科患者麻醉深度明显减少了麻醉用药量，避免了自主神经系统的过度抑制，有利于老年妇科患者循环的稳定，有利于老年患者术后认知功能的早期恢复，而在经验麻醉中有时会导致麻醉过深。因此，CSI可以作为监测老年妇科手术患者麻醉深度的一个重要指标，有利于减少POCD的发生；并且维持适当的麻醉深度加快了患者术后的恢复，有利于快通道麻醉的实施，降低医疗成本。

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Cerebral state index monitoring prevents postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing gynecological surgery

Objective To investigate the effect of Cerebral State Index(CSI)monitoring on reducing the morbidity of postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients with gynecological operation． Methods Sixty elderly patients scheduled for elective gynecological surgery were randomly divided into two groups with 30 in each group．Patients in group A were anesthetized by adjusting the doses of propofol to maintain CSI values in the range of 40～60;patients in group B were anesthetized by the experienced anesthesiologists without monitoring CSI．The SpO2,MAP,HR values were recorded before induction(T1),at endotracheal intubation(T2),skin incision(T3),surgical specimens cut(T4),the end of surgery(T5)and back to the ward (T6)．The total dosages of propofol and atracurium cisatracurium,the frequencies of ephedrine and atropine administration and recovery time were observed and documented．The mini-mental state examination(MMSE)scores were used to assess the cognitive function at pre-anesthesia,and 1 h,6 h,1 d,3 d after consciousness-recovered．Results The MAP of the group A was significantly higher than that of group B at T4(P＜0．01),and there was no significant difference at other time point(P＞0．05)．The total dosages of propofol,and the frequencies of ephedrine and atropine administration were significantly decreased in the group A(P＜0．01)．The times of opening eyes and extubation were similar between two groups(P＞0．05)．Between two groups, MMSE score was significantly decreased 1h after recover of consciousness compared to the baseline score before anesthesia．At 6 h after recover of consciousness,the decrease of MMSE score in group A was less than that in group B(P＜0．05)．Conclusion CSI can be considered as a vital indicator for monitoring the depth of anesthesia,which is benefit for decreasing the incidence of POCD in elderly patients with gynecological surgery．

Cerebral State Index Elderly patients Gynecological surgery Anesthesia Postoperative cognitive dysfunction

2014-05-04）

（本文编辑：严玮雯）

315300 慈溪市妇幼保健院麻醉科通信作者：高丽君，E-mail：18906745132@189.cn