巩膜外加压术对眼前节影响的UBM观察分析

张旖文 林季建

●检测诊断

巩膜外加压术对眼前节影响的UBM观察分析

张旖文 林季建

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是较常见的致残致盲性眼病，巩膜外加压术现已成为治疗RRD（尤其是针对裂孔位于1/2象限内的RRD患者[1]）的重要方法。超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）可利用高频超声在无创下提供高度清晰的不同断面眼前段二维图像，其分辨率极高，可对活体人眼结构进行无干扰的实时、定量测量，可在活体清楚观察角膜、房角等眼前段及睫状体的结构形态[2]，是巩膜外加压术术前评估及术后随访的重要检查手段。本研究应用UBM观察巩膜外加压手术前后RRD患者角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、房角开放距离（angle open distance，AOD）及前房中央深度（anterior chamber distance，ACD）的动态变化，以进一步明确该手术对RRD患者眼前节结构早中期的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2011-01—2012-08确诊的单纯性RRD患者56例（56眼），其中男34例，女22例，年龄18～72（35.21±12.67）岁。排除既往有青光眼病史或有青光眼家族史的患者。

1.2 方法

1.2.1 UBM检查 采用惠普SW-3200L全景超声生物显微镜，所有检查及测量均由同一位医师完成。在小瞳（即未散瞳前的瞳孔，直径约3mm）下检查，术前及术后1d、1周、1个月、3个月、6个月均按顺序（角膜正中，12、3、6及9点位）进行检查，并存储图像，利用图像测量及分析系统得出相关数据。每个方位检测3次，取平均值。CCT：前房正中切面上角膜外表面与内表面的垂直直线距离。AOD：以巩膜突为房角顶点，以此点为圆心，作一半径为500μm的圆，以此圆与角膜内表面、虹膜前表面的交点为房角的两个端点，两个端点间的距离。ACD：前房正中角膜内表面至晶体前表面的垂直直线距离。

1.2.2 手术方法 术前1d开始予左氧氟沙星滴眼液（参天制药公司产品）3次/d局部预防感染，术前30min复方托吡卡胺滴眼液散瞳。以右眼鼻上1点位视网膜裂孔的巩膜外加压术为例：1%利多卡因针+0.75%布比卡因针5ml球周及球后浸润麻醉，沿鼻上象限角膜缘剪开球结膜，作上直肌牵引缝线，用7号针头于视网膜脱离最高点相对应的巩膜面斜行穿刺放液，显微镜下冷冻封闭裂孔，美兰标记，以标记为中心预置缝线，置入环状硅胶加压块，确保裂孔位于加压嵴上，缝合球结膜。术毕妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon公司产品）涂眼。术后3d予左氧氟沙星滴眼液1次/2h、妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d、妥布霉素地塞米松眼膏每晚睡前1次局部预防感染，之后逐渐减量。手术均由同一位主任医师完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件，计量资料采用表示，术后各时点与术前CCT、AOD、ACD的比较均采用配对t检验，相关性分析采用Pearson相关分析法。

2 结果

2.1 巩膜外加压手术前后CCT、AOD、ACD的比较 见表1。

表1 巩膜外加压术前、术后眼前节结构的变化（mm）

由表1可见，术后1d及1周CCT均显著下降，术后各时点AOD及ACD均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

2.2 巩膜外加压术后1d视网膜冷凝时间与CCT的变化的关系 见图1。

图1 巩膜外加压术后1d视网膜冷凝时间与CCT的变化的关系

由图1可见，视网膜冷凝时间的长短与CCT的增厚显著相性（r=0.65，P＜0.01）。

3 讨论

本结果显示，术后1d CCT明显增厚，而后逐渐下降，术后1个月则接近术前厚度。Fiore等[3]通过在裂隙灯前安装测厚仪检查发现，巩膜扣带术后患者的CCT增厚，术后2个月基本接近术前。Cetin等[4]通过OrbscanⅡ检查发现，患者术后3个月CCT开始下降。而Omer等[5]通过眼前节OCT检查发现，患者术后1个月厚度接近术前，与本文研究结果相似。

CCT增厚的可能原因如下：（1）药物因素：术后左氧氟沙星滴眼液1次/2h滴眼，导致角膜上皮水肿。Kovoor等[6]通过共焦显微镜发现，氟喹诺酮类滴眼液可使角膜上皮水肿。本研究中左氧氟沙星滴眼液使用为术前1d 3次/d，术后3d 1次/2h，而后逐渐减少使用次数，但结果显示术后1d CCT明显增厚，1个月恢复术前厚度。可见左氧氟沙星滴眼液对手术前后CCT的增厚有一定作用，但不是主要原因。（2）眼压变化：术中放液引起的低眼压、术后的高眼压、或眼压的波动，均可使角膜上皮或内皮水肿。笔者认为术中、术后眼压维持稳定能减少对CCT的影响。（3）术中球结膜剪开的范围：球结膜剪开的范围由裂孔大小、数量及范围决定。角膜干细胞主要集中在角膜缘，若沿角膜缘剪开球结膜，会影响角膜上皮干细胞的生长发育及上皮的修补。在此，术者有几点体会：（1）避免大范围的剪开球结膜。（2）最好距角膜缘后1～2mm处剪开。（3）术中视网膜冷凝的强度：不同患者裂孔的大小及数量不同，故冷凝时间也不同。视网膜冷凝时间一般为2～15s，在显微镜下见裂孔边缘网膜结冰呈白色。大的裂孔应沿裂孔周围冷凝1周。本文相关性分析显示，冷凝时间与CCT增厚程度存在相关关系，故冷凝时间越长，对CCT的影响越大。术中冷凝时应密切观察冷凝斑的变化，避免过度冷凝，亦可减少眼内反应。本结果显示，术后1d、1周AOD明显小于术前，1～6个月虽有回升，仍小于术前。Omer等[5]通过眼前节OCT发现术后1个月虹膜角膜夹角较术前减小。与加压块位置相应的AOD变小的原因可能如下：（1）加压块压迫使静脉回流受阻，睫状体水肿、脱离，睫状突向前扭转，周边虹膜压向小梁网，致使周边前房变浅，房角关闭[7]。虽然睫状体水肿及脱离往往可以在术后2周内自愈，使房角恢复正常。但术中仍应注意控制加压块的长度及宽度，避免不必要的加压。本研究中通过UBM发现术后出现不同程度睫状体脱离的9例患者，均通过激素治疗后好转。（2）术中放液使眼内压进一步降低，从而脉络膜脱离，前房变浅，房角变窄。可见术中放液时应注意控制眼压，特别是放液结束时应缓慢放松牵引缝线，避免眼压急剧下降。由于手术中眼压的控制，此次研究中均未出现明显的脉络膜脱离。

目前，临床上检测ACD的方法较多。Cetin等[4]通过Orbscan检查认为ACD减小至少持续到术后3个月。Goezzine等[8]通过眼前节OCT检查对38眼长期随访，发现ACD恢复正常需1年时间。Pavlin等[9]过UBM检查，发现93%的巩膜扣带术后ACD减小，并且1个月后可恢复。本研究结果发现，术后6个月ACD仍有减小。早期ACD明显减小，其原因考虑可能为：（1）眼压因素：术前眼压可能低于视网膜脱离前水平，一定程度上可加深前房深度，术后眼压恢复正常后，前房深度逐渐趋于脱离前水平。（2）机械压迫：巩膜外加压的材料使虹膜晶体隔前移，使晶体变凸。（3）手术刺激：手术对睫状肌的间接刺激使其收缩痉挛产生调节样作用，使睫状小带松弛，晶体增厚，前囊变凸。与术前相比，术后1～6个月ACD仍减小，但与术后早期相比则有所恢复，这可能是由于术后炎症反应好转，及对加压引起的眼球变形的恢复。

[1]宋虎平,惠延年．最小量节段性外垫压术与巩膜环扎手术治疗原发性视网膜脱离疗效比较[J]．中华眼底病杂志,2006,22(5):336-337．

[2]王宁利,刘文．活体超声生物显微镜眼科学 [M]．北京:科学出版社, 2010:59．

[3]Fiore J V Jr,Newton J C．Anterior segment changes following the scleral buckling procedure．Arch Ophthalmol,1970,84:284-287

[4]Cetin E,Ozbek Z,Saatci A O,et al．The effect of scleral buckling surgery on corneal astigmatism,corneal thickness,and anterior chamber depth[J]．J Refract Surg,2006,22:494-499．

[5]Omer K,Ozlem B S,Zeynep O,et al．Evaluation of corneal thickness,anterior chamber depth,and iridocorneal angle following scleral buckling surgery with AS-OCT[J]．Ophthalmic Surgery, Lasers&Imaging,2012,43:97-102．

[6]Kovoor T A,Kim A S,McCulley J P,et al．Evaluation of the corneal effects of topical ophthalmic fluoroquinolones using in vjvo confocal microscopy[J]．Eye Contact Lens,2004,30:90-94．

[7]曾云,杨安怀．巩膜外加压术后早期高眼压的UBM临床观察[J]．国际眼科杂志,2012,12(11):2138-2141．

[8]Goezinne F,La Heiji E C,Berendschot T T,et al．Anterior chamber depth is signficantly decreased after scleral buckling surgery[J]．Ophthalmology,2010,117:79-85．

[9]Pavlin C J,Rutnin S S,Evenyi R,et al．Supraciliary effusions and ciliary body thickening after scleral buckling procedures[J]．Ophthalmology,1997,104:433-438．

2014-06-11）

（本文编辑：欧阳卿）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科（张旖文现在台州医院眼科工作）

林季建，E-mail：linjj888@126.com