早期乳腺癌保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离探讨

陈震宏 许盈 舒敬德 徐乃喜

早期乳腺癌保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离探讨

陈震宏 许盈 舒敬德 徐乃喜

目的 探讨早期乳腺癌保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离。 方法 收集两家医院近年行肿块局部扩大切除术的84例早期乳腺癌保乳手术患者的临床资料及5年随诊资料，对切除肿块瘤缘距离为1cm的44例患者（A组）与2cm的40例患者（B组）的资料进行比较，对照分析两组患者的手术情况和预后。 结果 两组的手术时间、术中出血量及并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05），A组第1次切缘阳性患者的占比、局部复发及远处转移率均较B组为高，但两组的差异也均无统计学意义（均P＞0．05）。 结论 为增加保乳手术的成功率，术中肿块切除的安全瘤缘距离应以2cm为宜。

乳腺癌 保乳术 瘤缘距离

保乳手术已经成为当前治疗早期乳腺癌的常规外科术式之一，目前在我国大多数医院均已开展，并随着乳腺专科在各个医院的成立，该术式也逐渐走向规范。大量的研究均显示手术切缘状态与局部复发有关[1-2]，术中切缘阴性被认为是保乳手术成功的关键。因此，明确所切除肿块的安全瘤缘距离是确保手术成功的首要条件，但在确保标本边缘无肿瘤浸润的同时也应尽可能少切除正常乳腺组织，以保持乳房的外形。浙江大学衢州医院和衢州市中医院自2004年开展早期乳腺癌保乳手术以来，取得了良好的疗效，现将肿块切除时不同瘤缘距离患者的临床资料和随诊资料进行分组比较，以探讨保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离。

1 对象和方法

1.1 对象 2004-01—2007-12我们两家医院共对107例早期乳腺癌患者行保乳手术治疗，其中84例患者行肿瘤局部扩大切除术。84例患者中切除肿瘤周围正常组织1cm的共44例（设为A组），2cm的共40例（设为B组）。所有患者均为女性，纳入标准为：（1）原发单个乳腺肿瘤；（2）肿瘤距乳晕的距离≥3cm；（3）肿瘤位于乳房外上或外下象限；（4）肿瘤直径≤2cm；（5）经病理检查确诊；（6）肿块与乳房大小比例适中，不影响术后美观。A组患者年龄（41.3±3.5）岁；TNM分期Ⅰ期32例，ⅡA期12例；肿瘤直径0.5～2cm，平均（1.34±0.40）cm。B组患者年龄（42.2±3.6）岁；TNM分期Ⅰ期29例，ⅡA期11例；肿瘤直径0.7～2cm，平均（1.47±0.37）cm。两组患者年龄、临床分期、肿瘤大小等情况的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均采用肿瘤局部扩大切除术，A组切除肿瘤周围1cm的正常组织，B组切除肿瘤周围2cm的正常组织，其切缘的内、外、上、下、基底分别标记送冷冻切片病理检查，达到各切缘阴性；若切缘阳性则分别扩大1cm范围二次切除至切缘阴性（两组患者均无二次切缘阳性者）。肿块切除后清扫腋窝淋巴结，清扫至少达到Berg提出的腋窝淋巴结的分站标准中的第Ⅰ、Ⅱ水平（第Ⅰ水平：背阔肌前缘到胸小肌的外侧缘；第Ⅱ水平：胸小肌外侧缘到胸小肌内侧缘）的淋巴结。缝合时对乳房适当整形，使两侧乳头对称、乳房自然弧形不变，缝合皮肤后加压包扎。术前对原发肿瘤较大者采用化疗加放射治疗。

1.3 评价指标 对两组患者均随访5年，记录两组患者的手术情况（手术时间、术中出血量、切缘阳性例数、发生并发症例数）和预后情况（局部复发、远处转移及1、3、5年生存率）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用表达，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况及并发症比较 两组患者手术时间、术中出血量和发生并发症患者的占比均无统计学差异（均P＞0.05）；A组患者第1次切缘阳性患者的占比虽较B组患者为高，但也无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组切缘距瘤缘不同距离保乳手术患者手术情况及并发症比较

2.2 两组患者预后情况比较 经5年随访，A组患者局部复发2例，发生远处转移6例，1年生存41例、3年生存38例、5年生存37例；B组患者局部复发1例，发生远处转移4例，1年生存38例、3年生存36例、5年生存35例。两组局部复发率、远处转移率和1、3、5年生存率的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

3 讨论

乳腺癌的手术治疗经过了从根治术到扩大根治术到改良根治术，再到保乳手术的过程，演绎了有效的最小手术治疗逐步替代可耐受的最大手术治疗的发展趋势，也体现了人性化和个体化的治疗理念，目前保乳手术在早期乳腺癌治疗中的地位已经得到充分肯定，并已成为早期乳腺癌手术治疗中采用最多的术式。术中肿瘤切除的瘤缘距离是指乳腺癌原发灶切除后标本的边缘与癌组织间的镜下最短距离。保乳手术的一项基本要求是原发病灶完全切除后要获得安全的手术切缘宽度，即所谓阴性切缘，其目的是切除病变乳腺中的可见肿瘤组织，并通过术后的放射治疗清除可能存在于保留的乳腺组织中的隐匿病灶或镜下可见病灶。一旦手术切缘阳性，则肿瘤细胞残留的风险达50%，术后残余肿瘤组织在相对乏氧的瘢痕环境中，更有可能耐受放射治疗而生存，即使术后局部放疗，仍有较高的局部复发风险[2]。因此，如何能够保证完整切除肿瘤，而又最大限度保留正常乳腺组织，是保乳手术的关键问题。

表2 两组切缘距瘤缘不同距离保乳手术患者预后情况的比较

目前对于安全的手术切缘宽度尚无定论，欧洲肿瘤协会认为1cm是防止切缘阳性最小的距离，但由于缺乏统一的标准，不同学者对于安全切缘距离的定义也不一样，宽度从1～3cm至＞5cm均有报道[3-4]。本研究中所有患者手术切缘到瘤缘距离均为1cm及1cm以上（A组为1cm，B组为2cm），若切缘阳性则分别扩大1cm范围二次切除至切缘阴性（两组患者均无二次切缘阳性者），两组患者的手术情况及并发症比较均无统计学差异。但A组第1次切缘阳性患者的占比、局部复发及远处转移率均较B组为高，尽管两组的这些差异均无统计学意义，且第二次补切后两组均无切缘阳性患者，两组患者的生存率也相仿，鉴于有研究结果显示，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%的患者可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，建议对于二次切除后切缘仍阳性患者行全乳切除手术为宜[5]，因此我们认为，为增加保乳手术的成功率，降低最终行全乳切除术的风险，保乳手术中肿块切除的安全瘤缘距离应以2cm为宜。

[1]Pleijhuis R G,Graafland M,de Vries J,et al．Obtaining adequatesurgicalmargins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer:currentmodalities and future directions[J]．Ann Surg Oncol,2009,16(10):2717．

[2]Jacobs L．Positive margins:the challenge continues for breast surgeons[J]．Ann Surg Oncol,2008,15(7):1271．

[3]肖秀娣,淘爱娣,武正炎,等．保乳手术确定标本边缘的探讨[J]．中华内分泌外科杂志,2009,3(6):378-380．

[4]武正炎,王水,刘晓安,等．乳腺癌保乳手术切除范围的探讨[J]．中华普通外科杂志,2011,26(10):833-836．

[5]肖秀娣,赵远,陆莉,等．乳腺癌保乳手术后局部复发的原因分析[J]．江苏医药,2012,38(19):2308-2309．

Safe distance of lumpectomy margin in conservative surgery for early breast cancer

Objective To evaluate the safety distance of lumpectomy margin in breast-conserving surgery for early breast cancer Methods Clinical data of 84 patients with early breast cancer,who underwent breast-conserving surgery and were followed-up for 5 years,were retrospectively analyzed．There were 44 patients(group A)with the resection margin of 1 cm from the tumor edge and 40 patients(group B)with the resection margin of 2 cm．The correlation between surgical treatment and prognosis was analyzed in two groups． Results There were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and complication rate between two groups(P＞0．05)．The rates of positive margin,local recurrence and distant metastasis in group A seemed to be higher than those in group B,but there were not significant differences between groups(P＞0．05)．Conclusion To increase the success rate of breast-conserving surgery,the safe resection margin of 2cm from the tumor edge seems to be safer．

Breast cancer Breast-conserving surgery Tumor margin distance

2014-05-29）

（本文编辑：沈叔洪）

衢州市科技立项课题（20051124）

324000 浙江大学衢州医院肿瘤外科（陈震宏、舒敬德、徐乃喜）；衢州市中医院肿瘤外科（许盈）

陈震宏，E-mail：qzczh@126.com