辨析新指南，探讨1850简化目标合理性2013 AHA/ACC《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》解读

赵水平

●指南解读

辨析新指南，探讨1850简化目标合理性2013 AHA/ACC《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》解读

赵水平

近期，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合发布的2013《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》（以下简称“新指南”）成为持续讨论的热点。新指南的亮点在于，基于他汀相关的高质量随机对照试验（RCT）或荟萃分析证据，将他汀获益人群分为4类、突出强化他汀治疗的益处，推荐使用能够使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低≥50%的高强度他汀治疗年龄≤75岁的临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。

然而，新指南并未明确推荐具体的血脂目标值，这与近年公布的其他指南或共识的推荐并不一致。如何辩证看待新指南的重大更新？既往指南或共识推荐的“1850”降脂目标是否仍旧合理？值得我们深思。

1 新指南核心：强化他汀治疗降低LDL-C水平以防控ASCVD

新指南强调，采用高强度他汀治疗将LDL-C降低≥50%，或采用中等强度他汀治疗将LDL-C降低30%～50%，是减少ASCVD事件的关键要素（表）。经充分随机临床试验证实有效的高强度他汀治疗方案为阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20mg。新指南提出的4类他汀获益人群包括：（1）临床ASCVD者；（2）原发性LDL-C≥190mg/dl者；（3）40～75岁 LDL-C为 70～189mg/dl的糖尿病患者，且未合并ASCVD；（4）40～75岁，无ASCVD和糖尿病，但LDL-C为70～189mg/dl且10年ASCVD风险≥7.5%者。其中，临床ASCVD定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。说明：（1）正体字显示的他汀及剂量在随机临床试验中经过评价，证实能降低主要心血管事件；（2）斜体字显示的他汀及剂量通过了美国食品与药物管理局（FDA）批准，但未经过随机临床试验评价；（3）*：阿托伐他汀40mg的数据仅来自一项名为IDEAL的随机临床试验的证据，在该试验中，不能耐受阿托伐他汀80mg患者可下调剂量至40mg；（4）**：辛伐他汀80mg虽然经过随机临床试验评价，但FDA不推荐使用辛伐他汀80mg，因为这一剂量增加肌病，包括横纹肌溶解的危险

表 新指南推荐的不同强度他汀治疗（基于专家组评估的RCT）

2 他汀治疗优化策略：基于疗效和安全性证据优化选择强效他汀治疗

新指南再次肯定了他汀的重要地位，并指出，在随机临床试验中他汀类药物之所以能降低ASCVD风险，启用中等强度或高强度治疗是关键因素。瑞舒伐他汀20mg和10mg拥有充分的强效降低LDL-C作用和安全性证据，被新指南分别列为高强度他汀和中等强度他汀治疗重要推荐。

在临床实践中，优化策略的关键是疗效与安全性的最佳平衡。他汀类药物存在“6”规则，剂量倍增只能使LDL-C进一步降低大约6%左右，但可能显著增加药物的肝脏、肌肉等毒副作用。因而，强化他汀治疗还需要考虑药物的安全性。此外，瑞舒伐他汀不经过细胞色素（CYP）3A4的代谢特点，避免了其他他汀由CYP3A4介导的药物相互作用，安全性更佳。这提示，瑞舒伐他汀10～20mg不仅能够强效降脂，而且具有更好的肝脏和肌肉安全性，可成为优化降脂策略的良好选择。

3 有关降脂目标值的思考：从既往证据和多项指南看1850目标值的合理性

新指南摒弃了备受国内外指南或共识推崇的降脂目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。这之后，现行的目标值是否仍有必要？对于新指南的这一观点不应盲目激进，而应进行理性思考，综合其他指南或共识的观点。

综观近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）。2011年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）血脂异常防治指南提出，极高危患者[定义为确诊的心血管疾病、行经皮冠脉介入治疗（PCI）、急性冠脉综合征、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度慢性肾病或SCORE评分≥10%者]LDL-C应＜1.8 mmol/L（70mg/dl）和（或）LDL-C下降＞50%。2013年，ESC稳定性CAD管理指南推荐所有稳定性CAD患者无论基线LDL-C水平如何，均应使用他汀治疗，治疗目标为LDL-C降至＜1.8mmol/L（＜70mg/dl）或LDL-C降幅超过50%。2013年，国际动脉粥样硬化学会（IAS）发表的《全球血脂异常诊治建议》同样支持二级预防LDL-C干预目标为1.8mmol/L（70mg/dl）。2013年中国《他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识》也建议，对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C水平＜1.8mmol/L（70mg/dl）或LDL-C下降≥50%。这表明，“1850”的降脂目标值深受肯定，根据新指南取消目标值似乎过于武断。

新指南是基于严格筛选的证据而制定的，所有推荐均来自他汀相关RCT证据或他汀相关RCT的荟萃分析，这也使其遗漏了既往大型流行病学以及其他荟萃分析等结果的贡献。美国弗雷明汉研究证实，血胆固醇增高与冠心病发生之间呈显著的线性关系。CTT荟萃分析表明，每降低1.0mmol/L的LDL-C，每年平均心血管事件风险减少1/5。TNT研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，大幅度降低胆固醇，将LDL-C降至1.8mmol/L，能够进一步降低心血管事件风险。近期一些RCT及其亚组分析显示，将LDL-C进一步降至平均1.8～2.0mmol/L（70～80mg/dl），可使心血管事件的发生进一步减少。这些证据有力支持：目前将1.8mmol/L（70mg/dl）的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。

IAS专家认为，RCT作为药物研究往往在特定人群中展开，受试者不具普遍性；并且RCT较少涉及生活方式和行为，与临床实践有出入。而现行的干预目标临床使用多年，广为医生患者所接受，并且是基于高度一致的流行病学和RCT数据而来，证据充分。实践证明，以“1850”为目标值方便实用，对于缺少基线数据无法计算LDL-C降幅，或无法达到1.8mmol/L目标值的高危人群，处方合适的他汀使其至少达到一个目标可以简化临床实践操作。因此，将LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）或LDL-C下降≥50%作为ASCVD患者的最佳控制目标仍是合理的。

新指南对4类获益人群和不同强度他汀治疗的划分，以及使用高强度他汀治疗如瑞舒伐他汀20mg以降低ASCVD风险的理念具有重要借鉴意义。在此基础上，基于疗效和安全性优化选择适宜的他汀和剂量，并采用“1850”的简化治疗目标有助于血脂管理更加具体、方便、可行，提高治疗依从性，让更多患者获益。

（本文摘自《中国医学论坛报》2013年12月19日第39卷49期总1384期）

《浙江医学》对图表的要求

稿件中若有图表，分别按其在正文中出现的先后次序连续编码。每幅图应冠有图题。说明性的文字应置于图下方注释中，并在注释中标明图表中使用的全部非公知公用的缩写。线条图应墨绘在白纸上，高宽比例以5∶7为宜。以计算机制图者应提供激光打印图样。照片图要求有良好的清晰度和对比度；图中需标注的符号（包括箭头）请用另纸标上，不要直接写在照片上。每幅图的背面应贴上标签，注明图号、方向及作者姓名。若刊用人像，应征得本人的书面同意，或遮盖其能被辨认出系何人的部分。大体标本照片在图内应有尺度标记。病理照片要求注明染色方法和放大倍数。图表中如有引自他刊者，应注明出处。电子版投稿中图片建议采用JPG格式。表格建议采用三横线表（顶线、表头线、底线），如遇有合计和统计学处理内容（如值值等），则在此行上面加一条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致，一般按标准差的1/3确定有效位数。

本刊编辑部

410011 中南大学湘雅二医院心血管内科