肾功能不全对心脏再同步化治疗心衰患者预后的影响

杜 鑫，王玉堂，单兆亮，郭红阳，国建萍

解放军总医院，北京 100853

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronize therapy，CRT)是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上增加左心室起搏，并设定适当的房室间期和室间间期，以恢复心力衰竭患者房室、左右室间和左室室内的同步性，从而改善心功能。CRT可改善严重心力衰竭患者的心功能、临床症状、运动耐量，减少其病死率、住院率[1-5]。国外统计，三分之二的心衰患者合并肾功能不全[6]。肾功能不全被认为是心力衰竭患者不良预后的独立预测因子[7，8]，但肾功能不全对接受CRT治疗的心衰患者长期预后的影响尚不明确[9-13]。本研究旨在分析肾功能对CRT治疗心衰患者预后的影响。

资料和方法

1 资料 2007 - 2012年于本院植入CRT装置的51例心衰患者。行CRT治疗的标准为优化药物治疗后仍存在明显的心衰症状，并以美国心脏病学会心力衰竭治疗指南(14)为标准和依据。术前行肌酐、尿素氮、心电图、超声心动图等常规检查。术中经静脉植入CRT装置或CRT-D，常规方法植入右房及右室电极，左心室电极植入冠状静脉窦属支(以后侧静脉为宜)。术后在超声多普勒指导下优化最佳的房室间期和心室间期。

2 分组 根据术前基础肾小球率过滤将患者分为两组：肾功能正常或轻度受损组(GFR≥60 ml/min)，和显著肾功能不全组(GFR＜60 ml/min)。肾小球率过滤采用MDRD法进行估算。

3 随访 术后随访期间完善纽约心功能分级(NYHA)、心电图、超声心动图、肾功能检验等，随访的主要终点是因心衰住院或全因死亡。

4 统计学分析 应用SPSS18.0软件。不同组间定量数据和分类变量的比较用χ2检验或t检验。连续变量用±s表示，应用Kaplan-Meier分析进行生存分析，其差异的比较用log-rank检验。分类变量的统计和多变量Cox回归模型以分步方式进行，以评价原始的和多因素校正的OR值(用95%置信区间表示)。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 入选51例患者，平均年龄60岁，其中41例为男性。心力衰竭的原发病为扩张型心肌病、缺血性心肌病及其他。与肾功能正常或轻度受损组相比，显著肾功能不全组年龄偏大，但差异无统计学意义。缺血性心肌病、房颤、室性心律失常、左室射血分数及左室内径在两组间无显著差异。肾功能正常或轻度受损组的GFR、服用ACEI/ARB药物比例、服用β受体阻滞剂(β-Blocker)比例显著高于肾功能显著受损组(GFR＜60 ml/min)，两组患者术前临床资料比较见表1。

2 随访结局 经(31.4±13.8)月随访9例死亡，其中8例死于心力衰竭，一例死于肿瘤；10例因心衰发作住院治疗。

表1 肾功能正常或轻度受损组与显著肾功能不全组术前临床资料比较Tab. 1 Clinical parameters of two groups before operation

3 生存分析 经Kaplan-Meyer生存分析，显著肾功能不全组全因死亡率显著高于肾功能正常或轻度受损组(log-rank检验P=0.02，图1)，全因死亡及因心衰住院联合终点事件亦显著高于肾功能正常或轻度受损组(log-rank检验P=0.001，图2)。

4 COX回归分析 显著肾功能不全(GFR＜60 ml/min)、左室收缩末内经和ACEI/ARB治疗与全因死亡及因心衰住院风险的升高显著相关，见表2。

讨 论

图1 肾功能正常或轻度受损组与显著肾功能不全组全因死亡Kaplan-Meier生存曲线Fig. 1 Kaplan-Meier survival curves for all-cause mortality in two groups

图2 肾功能正常或轻度受损组与显著肾功能不全组全因死亡及因心衰住院联合终点Kaplan-Meier生存曲线Fig. 2 Kaplan–Meier survival curves for all-cause mortalty and hospitalization in two groups

表2 全因死亡及因心衰住院联合终点Cox回归分析Tab. 2 Cox regression analysis showing all-cause mortality and hospitalization in HF patients

慢性肾功能不全在行心脏再同步化治疗的心衰患者中较常见。本研究显示显著肾功能不全组患者的全因死亡率率显著高于肾功能正常或轻度受损组，全因死亡及因心衰住院的联合终点事件亦显著高于肾功能正常或轻度肾功能不全组患者。显著肾功能不全(GFR＜60 ml/min)、左室收缩末内经及有无ACEI/ARB治疗与全因死亡及因心衰住院风险的升高显著相关。

CRT治疗合并肾功能不全的心衰患者临床预后已有数个研究发表。Fung等[9]研究了85名CRT治疗的心衰患者，发现术后3个月严重肾功能不全患者的全因死亡率显著升高。Shalaby等[10]发现血清肌酐浓度升高是行CRT治疗的心衰患者死亡的独立预测因子。Lin等[11]研究了Mayo Clinic中心的482例CRT 治疗心衰患者，发现肾功能正常或轻度受损患者的生存率显著高于慢性肾功能不全(Chronic kidney dysfunction，CKD)患者。

本研究中纳入的17例显著肾功能不全组患者中服用ACEI/ARB类药物治疗患者的比例显著低于肾功能正常及轻度受损组 (29.4% vs 76.5%，P＜0.01)。ACIE/ARB类药物是改善心力衰竭患者长期预后的有效药物，而显著的肾功能不全成为ACEI/ARB类药物的禁忌症，极大限制了其在合并肾功能不全的心衰患者中的应用。本研究中cox回归分析发现无ACEI/ARB药物治疗与不良预后显著相关，提示显著肾功能不全合并心力衰竭患者交感神经-肾素-血管紧张素-醛固酮等神经内分泌活动过度代偿性增强而不能得到有效拮抗，加重水钠潴留、高血压、心肌重构，是该组患者不良预后显著增加的可能原因。另外，有研究提示CRT治疗的心衰患者中糖尿病和持续性房颤似与死亡风险升高显著相关[15-17]，但本研究未发现糖尿病与房颤与不良预后相关，可能的原因是本研究纳入的患者中糖尿病和房颤患者数量较少。

心脏再同步化治疗已成为心力衰竭标准治疗的一部分并已在该患者中广泛开展。在合并肾功能不全的心衰患者中心脏再同步化治疗能否提供药物治疗之外的预后的改善仍不明确，且其效/价比亦未得到有效评估。另外，在ACEI/ARB成为禁忌的情况下如何拮抗该组患者RAAS等神经内分泌活动的过度增强及改善其预后，仍是亟待解决的问题。

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