心外膜脂肪厚度与非肥胖患者冠心病的相关研究

王 昌，徐 勇，王 晶，周 肖，刘峻松，许 婧，李 博

1解放军总医院 心血管内科，北京 100853；2解放军总医院海南分院，海南三亚 572000

肥胖已经是公认为心血管疾病的一个重要的危险因素。心外膜脂肪(EAT)沉积于心脏表面，尤其是在心外膜冠状动脉周围，具有活跃的自分泌及旁分泌功能，能分泌多种生物活性因子[1]，通过旁分泌和滋养血管分泌作用于临近的冠状动脉或心脏，还能够表达与动脉粥样硬化有关的细胞因子和蛋白基因[2-3]，显著地影响冠状动脉粥样硬化疾病的发生与发展。新近研究显示EAT厚度与冠状动脉疾病密切相关[4-5]。然而，EAT与非肥胖患者冠状动脉疾病之间的相关性研究甚少，本研究旨在通过超声测量EAT厚度，探讨其与非肥胖患者冠心病的相关性。

资料和方法

1 研究对象 选取2013年5月- 2013年8月本院心内科住院，诊断为冠心病的非肥胖患者64例为研究对象，男36例，女，28例。诊断标准为选择性冠脉造影左主干或其他三支至少有1支冠脉狭窄大于50%为阳性。31例因胸痛入院非肥胖患者，冠脉造影结果显示没有阻塞性狭窄，匹配年龄、性别、吸烟、高血压等心血管疾病危险因素后作为对照组(Con)。将冠心病组分为2组：①冠心病单支病变(S-CAD)组30例。男16例，女14例，年龄58±10岁；②冠心病多支病变(M-CAD)组34例，男20例，女14例，年龄62±10岁。排除标准：冠脉搭桥及其他心脏疾病手术史，心包疾病、器质性心脏瓣膜病、心肌病、肿瘤及肝肾功能不全，胸部超声心动图检查图像质量较差者。

2 临床资料 对入选患者测量身高、体重，计算体重指数(BMI)，抽取隔夜禁食12 h以上静脉血，测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、血肌酐(Scre)。

3 冠状动脉病变评估 由2名以上介入心脏病医师判定经皮冠状动脉造影结果，左主干和3支冠状动脉及其大分支任何一段直径狭窄程度大于50%作为冠心病的诊断标准。

4 超声测量EAT厚度 应用SIMENS SC2000彩色多普勒超声诊断仪(美国)检测，探头频率3.5 MHz，嘱患者左侧卧位，在胸骨旁左心室长轴检查，以主动脉瓣环为定位标识，显示右室游离壁前方的心外膜脂肪，在舒张期末冻结图像，垂直主动脉瓣环，测量右室游离壁EAT厚度(图1)，测量3个心动周期，取其平均值。

图1 心外膜脂肪厚度测量方法 箭头所示的低回声区域，在舒张期冻结图像，垂直测量右室游离壁心外膜脂肪厚度(RV： 右室； LV： 左室； LA： 左房； AO： 主动脉)Fig. 1 Epicardial adipose tissue thickness in right ventricle (RV), left ventricle (LV), left atrium (LA) and aorta (AO). Arrows indicates the low echo space in epicardial adipose tissue

5 统计学分析 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用成组t检验；计数资料组间样本比较采用χ2检验；多组间均数比较采用方差分析，两两比较采用q检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床资料比较 冠心病组和非冠心病组年龄、性别、体重指数、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、血肌酐差异均无统计学意义。冠心病组患者EAT厚度较对照组显著增厚，见表1。

表1 两组临床资料比较Tab. 1 Clinical data about two groups

2 不同冠状动脉病变程度EAT厚度的比较 冠心病单支病变组及多支变组EAT厚度均比对照组显著增厚，差异有统计学意义(7.3±1.5 mm vs 5.3± 1.20 mm，P＜0.01；8.8±1.6 mm vs 5.3±1.2 mm，P＜0.01)。冠心病多支病变组EAT厚度比单支病变组显著增厚，差异有统计学意义(8.8±1.6 mm vs 7.3±1.5 mm，P＜0.05)见(图2)。

图2 三组心外膜脂肪厚度比较Fig. 2 Epicardial adipose tissue thickness in 3 groups

讨 论

研究表明，EAT不仅是能量储备的终末分化器官，还是强大的内分泌器官，可以合成和分泌脂联素、抵抗素、瘦素、TNF-a、白介素、纤溶酶原激活物抑制剂、单核细胞趋化因子等多种细胞因子，其中许多因子与动脉粥样硬化的发生和发展密切相关[6-8]。EAT重量占全身脂肪重量的0.02%，覆盖了80%的心脏表面，脂肪大部分位于右心室，特别是沿着右心室游离壁、前壁，在房室沟和室间沟明显聚集，紧密包绕冠状动脉周围，而且EAT和相邻的冠脉间没有纤维筋膜层，其分泌的炎性细胞因子和脂肪因子可直接作用于临近冠状动脉，参与心血管疾病的发生发展[9-10]。

目前，MRI和CT检查被认为是测量EAT的“金标准”，但MRI价格昂贵，检查耗时，CT不仅价格昂贵而且还具有辐射性。Iaeobellis等[11]研究显示经胸超声测量的EAT厚度与MRI测量的EAT厚度高度相关(r=0.905，P＜0.01)，超声测量EAT厚度准确可靠。孙立平等[12]和Ahn等[4]研究显示超声测量EAT厚度与冠心病密切相关，随着患者EAT厚度的增加，冠心病的发病率逐渐增加，冠心病患者冠脉病变程度也逐渐加重。但经胸超声测量EAT厚度与非肥胖冠心病的关系尚缺乏数据。众所周知，肥胖常与各种代谢和循环系统的并发症相关联，并且是冠心病的独立危险因素[13]。因此，根据肥胖与否选择受试者是非常必要的。

本研究显示，在匹配心血管疾病危险因素后，非肥胖冠心病患者EAT厚度较对照组显著增厚，随着冠状动脉病变支数的增加，EAT厚度也明显增加。这在一定程度上表明，即使在没有内脏脂肪堆积的情况下，EAT在冠心病发展过程中仍起着重要作用。Yong等[14]和Okada等[15]通过心脏CT扫描发现非肥胖冠心病患者心外膜脂肪体积明显增加，Taguchi等[16]研究表明也与其他脂肪相比，EAT与冠状动脉病变程度关系最为密切，亦支持本研究结果。

但EAT在心外膜成立体分布，二维超声心动图难以对其总体进行评估；对于大多数患者，EAT经胸超声心动图易于鉴别，有极少数患者由于图像较差难以鉴别。

综上，非肥胖冠心病患者EAT厚度较非肥胖无冠心病患者明显增厚，围绕在冠状动脉周围的EAT可能在冠心病发生发展过程中较其他危险因素和身体脂肪发挥着更重要的作用。经胸超声测量EAT厚度是一个简单可靠的方法。

1 Mazurek T， Zhang L， Zalewski A， et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators［J］. Circulation， 2003，108（20）： 2460-2466.

2 Baker AR， Silva NF， Quinn DW， et al. Human epicardial adipose tissue expresses a pathogenic profile of adipocytokines in patients with cardiovascular disease［J］. Cardiovasc Diabetol， 2006， 5：1.

3 Iacobellis G， Pistilli D， Gucciardo M， et al. Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery disease［J］. Cytokine， 2005， 29（6）： 251-255.

4 Ahn SG， Lim HS， Joe DY， et al. Relationship of epicardial adipose tissue by echocardiography to coronary artery disease［J］. Heart，2008， 94（3）：e7.

5 Jeong JW， Jeong MH， Yun KH， et al. Echocardiographic epicardial fat thickness and coronary artery disease［J］. Circ J， 2007， 71（4）：536-539.

6 Spiroglou SG， Kostopoulos CG， Varakis JN， et al. Adipokines in periaortic and epicardial adipose tissue： differential expression and relation to atherosclerosis［J］. J Atheroscler Thromb， 2010， 17（2）：115-130.

7 Karastergiou K， Evans I， Ogston N， et al. Epicardial adipokines in obesity and coronary artery disease induce atherogenic changes in monocytes and endothelial cells［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2010， 30（7）： 1340-1346.

8 Langheim S， Dreas L， Veschini L， et al. Increased expression and secretion of resistin in epicardial adipose tissue of patients with acute coronary syndrome［J］. Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2010，298（3）： 746-753.

［9 Eiras S， Teijeira-Fernández E， Shamagian LG， et al. Extension of coronary artery disease is associated with increased IL-6 and decreased adiponectin gene expression in epicardial adipose tissue［J］. Cytokine， 2008， 43（2）： 174-180.

10 高秀莹，陶红.心外膜脂肪与冠心病关系的研究进展［J］.现代生物医学进展，2010，10（8）：1573-1575.

11 Iacobellis G， Assael F， Ribaudo MC， et al. Epicardial fat from echocardiography： a new method for visceral adipose tissue prediction［J］. Obes Res， 2003， 11（2）： 304-310.

12 孙立平，尼建平，张林潮，等.心外膜脂肪厚度与冠状动脉狭窄及其相关危险因素的关系［J］.疑难病杂志，2009，8（8）：452-454.

13 Hubert HB， Feinleib M， McNamara PM， et al. Obesity as an Independent risk factor for cardiovascular disease： a 26-year followup of participants in the Framingham Heart Study［J］. Circulation，1983， 67（5）： 968-977.

14 Yong HS， Kim EJ， Seo HS， et al. Pericardial fat is more abundant in patients with coronary atherosclerosis and even in the nonobese patients： evaluation with cardiac CT angiography［J］. Int J Cardiovasc Imaging， 2010， 26 Suppl 1（1）： 53-62.

15 Okada K， Ohshima S， Isobe S， et al. Epicardial fat volume correlates with severity of coronary artery disease in nonobese patients［J］. J Cardiovasc Med（Hagerstown）， 2013. ［Epub ahead of print］

16 Taguchi R， Takasu J， Itani Y， et al. Pericardial fat accumulation in men as a risk factor for coronary artery disease［J］. Atherosclerosis，2001， 157（1）： 203-209.