加味当归补血汤抑制微炎症与慢性肾小球肾炎临床疗效的研究

魏明刚， 孙 伟， 程宗琦， 熊佩华， 何伟明， 张 玲

（1.苏州大学附属第一医院中西医结合科，江苏 苏州 215006；2.江苏省中医院肾科， 江苏 南京 210029）

加味当归补血汤抑制微炎症与慢性肾小球肾炎临床疗效的研究

魏明刚1， 孙 伟2， 程宗琦1， 熊佩华1， 何伟明2， 张 玲1

（1.苏州大学附属第一医院中西医结合科，江苏 苏州 215006；2.江苏省中医院肾科， 江苏 南京 210029）

目的 研究在中医辩证论治原则指导下，加味当归补血汤与西药治疗对慢性肾小球肾炎患者的微炎症状态控制情况与肾功能保护作用之间关系的临床研究。方法 将慢性肾小球肾炎患者进行随机分组，分别使用加味当归补血汤和参考 《美国 NKF-K/DOQI工作组制定的治疗指南》 西药对于慢性肾小球肾炎治疗之间的差别， 在治疗终点应用统计学方法分析两种不同方法对患者临床疗效的差异。结果 治疗终点发现加味当归补血汤治疗组优于西药治疗组的临床疗效， 组间比较有显著性差异 （P＜0.05）。 通过统计分析微炎症主要临床指标与肾脏病本身的疗效指标如尿蛋白排泄量和肾小管损害指标等项目之间具有正相关，而且加味当归补血汤治疗组在抑制微炎症病变方面效果更加明显，组间比较同样具有显著性差异 （P ＜0.05）。 结论 在辨证论治原则指导下应用加味当归补血汤对于慢性肾小球肾炎治疗具有较好的临床疗效，疗效的取得可能与其对微炎症状态的调控作用有一定的相关性。

加味当归补血汤；慢性肾小球肾炎；微炎症；临床疗效

微炎症是既有别于病原微生物感染，亦不等同于全身炎症反应综合征而独立存在的病变。微炎症是基于分子生物学理论基础上对疾病本质的认识，主要是指机体没有全身或局部明显的感染，但存在低水平、持续的炎症状态，主要表现为以血浆C反应蛋白 （ CRP）［1-2］为 代 表 的 相 关 非 感 染 性 炎 症因子的升高。结合相关临床研究发现，微炎症病变在心血管和肾脏病变时最为常见［3］。 因此微炎症产生与控制可能与肾脏病疗效之间存在一定的相关性［4］。

慢性肾小球肾炎的病变机制是大量免疫复合物在肾小球基底膜沉积，肾小球基底膜病变导致蛋白质的大量漏出。病变产生之初特别是免疫复合物形成时即与微炎症状态息息相关［4］。 病变导致蛋白尿是影响肾小球滤过率和病情进展的主要因素［5］。肾小球病变与肾小管病变之间关系密切相互影响［6］，因此肾小管病变在慢性肾小球肾炎的发生和发展过程中同样具有重要作用［7］。 因此， 如何尽快减少尿蛋白漏出改善肾小球滤过功能［5］、 减轻肾小管间质损害是慢性肾小球肾炎患者的治疗关键。近年来课题组在加味当归补血汤方剂相关基础研究［8-9］的基础上拟定 “益肾通络” 的中药方剂加味当归补血汤，是从慢性肾小球肾炎患者宏观辨证与微观病变机制作为出发点， 结合以往临床相关治疗经验［10-11］，探索出慢性肾小球肾炎的治疗新策略。

1 病例来源

我院门诊和住院患者中资料完整的临床病历50 例。 患者中女性 26 例， 男性 24 例， 平均年龄（38.2 ±5.6） 岁， 病程 （16.5 ±2.8） 月。 患者临床症状、肾脏病理和实验室检查符合慢性肾小球肾炎的临床诊断， 并且排除继发性肾炎可能［12］。

1.1 病例纳入标准 ①符合基础病变为原发性肾小球肾炎； ②年龄在18 周岁至 75 周岁之间； ③感染、酸中毒、电解质紊乱等得到有效控制。

1.2 病例排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女； ②合并有严重的心、脑、肝以及造血系统等严重原发性疾病；③无法合作者，如精神病患者。

2 试验方法

2.1 随机分组 按照随机原则分为对照组与治疗组，对照组结合 24 h尿蛋白定量数据使用基础治疗1～3项， 治疗组在基础治疗基础上联合加味当归补血汤辨证治疗。

2.1.1 基础治疗 1 患者 24 h 尿蛋白定量如果大于 1 g， 西药应用强的松 1 mg/（kg·d） （或者静滴等效剂量甲基强的松龙）。

2.1.2 基础治疗 2 应用降脂药、 保护胃黏膜药物和钙片以及抗血小板聚集药物等对症治疗。

2.1.3 基础治疗 3 参考 《 美国 NKF-K/DOQI工作组制定的治疗指南》关于慢性肾脏病合并高血压的临床用药指导原则首先选择贝那普利或者厄贝沙坦，必要时联合用药，使血压控制达标即等于 或 者 小 于 130/80 mmHg （ 17.29/10.64 kPa）［13］。

2.2 治疗组使用的中药基本处方［14］

2.2.1 黄芪 30 g， 当归 6 g， 牛膝 15 g， 川芎 15 g。湿热中阻加黄连 3 g、 苏叶 10 g；肾气不固加芡实15 g、 金樱子 15 g； 血瘀加丹参 10 g、 红花3 g； 下焦湿热加白花蛇舌草 30 g， 车前草 30 g， 每日 1剂，水煎服，每日2次。

2.2.2 治疗组共25 例， 按照中医临床辨证原则诊断为单纯脾肾气虚 17 例， 合并湿热中阻 2 例， 合并肾气不固和血瘀表现各3例。

2.3 观察终点时间 规律治疗 3 个月进行疗效分析

3 高敏C反应蛋白与尿蛋白定量、 肾小管标志蛋白的关系

通过本研究临床数据应用统计学方法探讨建立高敏 C反应蛋白 （HSCRP）与尿蛋白定量、肾小管标志蛋白之间的关系方程，探讨微炎症与尿蛋白、肾小球标志蛋白之间的关系。

3.1 应用多元回归分析建立关系方程 以所有患者临床数据为基础， 应用 SPSS 15.0 统计软件以HSCRP作为因变量 （Y）， 尿蛋白定量为自变量（X1）， 肾小球标志蛋白 B2微球蛋白 （ B2-MG） 和视黄醇结合蛋白 （RBP） 分别为自变量 （X2） 和（X3） 进行统计学处理， 其中方程复相关系数 R= 0.861， 回归方程假设检验 F=111.204， P＜0.01结果显著，说明回归方程成立。得出方程式Y=-0.372+0.118 X1+0.08 X2+0.02 X3。 从方程可以看出 HSCRP与尿蛋白定量、 肾小管标志蛋白之间呈正相关， 也就是说微炎症状态的轻重 HSCRP与肾小球蛋白漏出情况和肾小管标志蛋白升高情况呈正比。

3.2 应用三维图像分析 同样以所有患者临床数据为基础， 应用 SPSS 15.0 统计软件建立 HSCRP与尿蛋白定量、肾小管标志蛋白建立三维散点图，同样可以看出三者之间呈正相关。见图1、 2。

图 1 HSCRP与尿蛋白、 RBP之间关系三维散点图Fig.1 3 d scatter d iagram among HSCRP， Proteinuria，RBP

图 2 HSCRP与尿蛋白、 B2-MG之间关系三维散点图Fig.2 3 d scatter diagram among HSCRP， Proteinuria，B2-MG

4 结果

4.1 两组患者的可比性研究 两组患者人口学资料情况，治疗组男性 11 例，女性 14 例，病程为（15.1 ±0.52） 月；对照组男性 10 例， 女性 15 例，病程为 （11.3 ±0.76） 月。 分别应用卡方检验和t检验比较两组间数据 （P＞0.05）， 差异无显著性，具有可比性。

4.2 治疗效果

4.2.1 治疗组 24 h 尿蛋白定量治疗前后分别为（3.22 ±1.99） g和 （1.54 ±0.98） g， 对照组治疗前后分别为 （3.28 ±1.94） g和 （2.27 ±1.29） g。两组患者治疗前尿蛋白排泄情况比较 t=0.33，P＞0.05 具有可比性。 两组患者治疗后 24 h 尿蛋白定量与自身治疗前比较， P＜0.05， 差异有显著性； 两组患者之间治疗后比较 t′=2.087， P＜0.05差异同样具有显著性，且治疗组下降情况优于对照组。 见表1。

4.2.2 肾功能、 肾小管标志物及 HSCRP治疗前后的比较 患者治疗后 RBP、 B2-MG和 HSCRP下降明显， 与自身治疗前比较， P＜0.05， 差异有显著性； 而且两组患者之间比较 P＜0.05 差异同样具有显著性， 治疗组下降情况优于对照组。 见表2。

表1 两组患者治疗前后肾功能的比较Tab.1 ComParison of renal function to different grouPs of Patients before and after treatment

表 2 两组患者治疗前后肾小管标志蛋白［15］和高敏 C反应蛋白的比较Tab.2 ComParison of themarkers Protein of renal tubular and high C-reactive Protein to different grouPsof Patients before and after treatment

5 讨论

根据世界卫生组织的流行病学统计发现慢性肾衰竭患者进行血液净化或者肾脏移植方面的公共卫生投入逐年增加，而且患者也要忍受巨大病痛。在我国，慢性肾小球肾炎仍是导致慢性肾衰竭的首要因素［12］。 据统计在我国的慢性肾衰竭期的发病率为每年每百万人群 100 ～200 人［16］。 也就是说，慢性肾小球肾炎为主要组成的原发性肾脏疾病严重威胁健康而且增加社会的经济负担。

慢性肾小球肾炎患者均存有不同程度的微炎症病变和肾小管损害。但是微炎症病变与蛋白尿、肾小管病变相关性特别是疗效之间是否存在相关性尚未见相关报道。本研究试图通过随机、对照设计方法进行前瞻性的临床研究，借助中西医结合治疗与单纯西药基础治疗两种不同的方法，分析慢性肾小球肾炎患者病变治疗前后微炎症状态及肾小球、肾小管功能的临床指标，探讨不同治疗方式下患者的微炎症状态改善情况及其与肾脏病病变相关的指标，如尿蛋白排泄量和肾小管标志蛋白等的动态变化关系。首先，本研究相关数据应用统计学分析建立回归方程和三维关系图 （图 1 ～2）， 我们发现作为微炎症状态主要标志物的高敏 C反应蛋白（HSCRP） 与尿蛋白和肾小管标志蛋白之间有较好的线性相关，也就是说微炎症状态与肾小管功能及肾小球滤过情况之间密切相关且可能影响患者预后。从结果可以看出，加味当归补血汤配合西药治疗，可以显著减少慢性肾小球肾炎患者尿蛋白的漏出、减轻肾小管损害，疗效优于对照组，组间比较有显著性差异 （P＜0.05）。 从结果可以看出， 增加中医药辨证治疗对于肾小管功能的保护和改善机体微炎症状态可以获得更好的临床疗效。

从中医学角度分析慢性肾小球肾炎的病因病机，可以发现相关的病因与疾病发生之间的关系。慢性肾小球肾炎的病因整体而言可用 “虚实错杂、肾虚血瘀” 概括疾病的主要特点［17］。 因此， 结合病因特点则在治疗上相应也需要扶正祛邪相辅相成。也就是在选用药物的时候注重补肾益气的药物使用，同时必须辅以通络化瘀的药物互相配合，益肾健脾，通络降浊以达到最佳的治疗效果。方剂组成上，选用黄芪、当归、川芎和牛膝药物。其中，黄芪甘温，味甘能补，性温能升，具有益气升阳，利水消肿为本方剂的君药；当归甘辛温，主要作用补血活血，在方剂中为臣药；黄芪配伍当归则补肾益气与补血通络；川芎辛温，活血行气为佐药，而且当归与川芎两者配伍增强方剂之中活血通络的功效。牛膝属于苦酸，功效活血祛瘀、补肝肾，利尿通淋为使药。在药物的作用上牛膝既配合当归活血祛瘀，且具有补益肝肾和引诸药归肾经，进一步具有利尿通淋防止补益太过留邪于机体之内的作用。方剂中活血化瘀占据主导是结合现代解剖学对于肾脏血管丰富而微小，与中医经络学中对于络脉中最为细小的 “孙络” 的认识有相似之处。 对于机体而言，病邪侵袭往往容易导致肾脏之中 “孙络”的瘀阻产生，而微炎症病变本身更容易导致血管病变产生而影响肾脏的功能［3］。 结合本研究， 从微观角度验证了中西医学两种理论在慢性肾小球肾炎病理生理机制上的一致性。也就不难解释在临床治疗过程中为何增加中药方剂的情况下可以进一步提高临床治疗效果，使患者获得更好的临床疗效。

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Inhibition of M odified Danggui Buxue Decoction on m icroinflammation in Patients w ith chronic glom erulus nePhritis

WEI Ming-gang1， SUN Wei2， CHENG Zong-qi1， XIONG Pei-hua1， HE Wei-ming2，ZHANG Ling1

（1.The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China； 2.Jiangsu Provincial Hospital of Traditional ChineseMedicine， Nanjing 210029， China）

Modified Danggui Buxue Decoction； chronic glomerulus nephritis； microinflammation；clinical effects

R287

： A

： 1001-1528（2014）01-0048-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.01.012

2013-03-12

国家自然科学基金面上项目 （81273723）； 江苏高校优势学科建设工程资助项目 （JD11049）； 苏州市科技局中西医结合科研基金 （SYSD2011148）； 江苏省中医药管理局资助项目 （LZ13235）

魏明刚 （1975—） ， 男， 副主任医师， 医学博士， 硕士生导师， 研究方向： 肾脏病的基础与临床。 E-mail： weimg@sina.com