慢性阻塞性肺疾病夜间低氧血症相关预测因素的临床研究

2014-04-11陈培锋和平

中国现代医生 2014年8期

陈培锋　和平

[摘要] 目的探讨慢性阻塞性肺疾病夜间低氧血症相关因素及其预测价值。方法选择COPD稳定期患者57例，进行日间血气分析、肺功能检查检测和夜间睡眠监测。结果夜间低氧血症发生率为12.28%。病情严重程度、日间SaO2可作为夜间低氧血症的危险因素（OR=2.167、4.548，P<0.05）。轻度、中度、重度、极重度组MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在显著性差异（P<0.05），SIT90%与病情严重程度呈正相关（r=0.52， P<0.05），MSaO2、SIT90%与日间SaO2分别呈负相关和正相关（r=-0.43、0.61，P<0.05），FEV1%、日间SaO2对夜间低氧血症有预测价值（P<0.05），当日间SaO2为93.78%时，敏感性和特异性最高，分别为0.75、0.69。结论监测日间SaO2可作为预测COPD稳定期患者夜间低血氧饱和度状态及低氧血症的发生指标，病情严重程度与夜间低氧血症发生有关，但无明显预测价值。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；夜间低氧血症；睡眠监测；预测因素

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0015-04

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者处于高气道阻力低通气的气流受限状态，血氧饱和度（SaO2）下降，并呈进行性发展，是中老年人常见的呼吸系统疾病，可进展为呼吸衰竭并极易诱发多系统并发症，致死率较高。COPD症状不仅在白天存在，在夜间仍持续，夜间呼吸运动减弱，可加重二氧化碳潴留对副交感神经产生兴奋性刺激引起支气管痉挛进一步影响通气和睡眠质量，甚至出现睡眠呼吸暂停综合征[1]，夜间是低氧血症的高发时段，但由于监控手段的缺乏，夜间的呼吸监测并不被重视。有研究发现COPD在进展为呼吸衰竭前即使白天未出现呼吸困难，却已出现明显的夜间低氧血症，加速COPD进展[2，3]。但睡眠监测手段存在普及难度大的限制，因此需要其他指标进行辅助监测，或作为高危人群的筛查，通过预测指标的预判更有针对性地对高危患者进行睡眠监测以明确诊断及时干预。本研究旨在探讨慢性阻塞性肺疾病夜间低氧血症的相关因素及其预测价值，提供临床参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年2月～2013年6月于我院呼吸内科就诊的COPD患者，符合中华医学呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD稳定期诊断标准[4]，日常PaO2>60 mmHg，SaO2≥89%；除外长期接受氧疗、呼吸衰竭、低通气睡眠呼吸暂停综合征及其他导致低氧血症疾病、睡眠障碍、严重心血管系统疾病、感染、恶性肿瘤、精神疾病、意识障碍。共纳入57例，男31例，女26例，年龄38～69岁，中位年龄55岁，轻度16例，中度16例，重度14例，极重度11例。

1.2检测方法

所有患者在日间静息下采用血气分析仪进行动脉血气检测，记录SaO2值，连续三次读数取平均值；采用肺功能仪检测第一秒用力呼气容积（FEV1）及占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、FEV1/ FVC，以及其他肺功能指标；在医院专门的睡眠监测室采用多导睡眠监测系统同步记录患者夜间睡眠时平均血氧饱和度（MSaO2）、最低血氧饱和度（LSaO2）及SaO2<90%时间占比（SIT90%）、低氧指数（ODI），连续睡眠监测时间至少7 h，患者睡眠环境排除光线、噪音干扰。夜间低氧血症判断标准为SIT90%≥总睡眠时间30%[5]。

1.3研究方法

依据夜间低氧血症监测分为低氧组和非低氧组，分析夜间低氧血症的相关因素；依据COPD严重程度分为轻度、中度、重度和极重度组，进一步分析病情严重程度与夜间低氧血症的关系；依据日间SaO2分为A组（≥97%）、B组（93%～96%）、C组（89%～92%）。回归性分析患者年龄、性别、BMI、吸烟史、病程、COPD严重程度、日间SaO2等临床资料。

1.4统计学处理

采用SAS 9.0软件进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，采用方差分析、q检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验或秩和检验，等级资料相关性采用Spearman等级相关分析，连续变量相关性采用Perason直线相关分析，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，预测价值采用受试者工作曲线（ROC曲线）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料对夜间低氧血症的影响

夜间睡眠监测检出7例患者夜间SIT90%≥30%出现低血氧症，发生率为12.28%。不同年龄、性别、吸烟史、病情严重程度、日间SaO2组患者夜间低氧血症发生率差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析显示，病情严重程度、日间SaO2可作为夜间低氧血症的危险因素（OR=2.167、4.548，P<0.05），见表1、2。

2.2不同病情程度患者睡眠监测指标

轻度、中度、重度、极重度组MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在显著性差异（P<0.05），经Spearman等级相关分析，SIT90%与病情严重程度呈正相关（r=0.52，P<0.05），MSaO2、LSaO2、ODI与病情程度无显著等级相关性（r=-0.12、-0.09、0.11，P>0.05），见表3。

2.3不同日间SaO2患者睡眠监测指标

A组、B组、C组MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在显著性差异（P<0.05），经Perason直线相关分析，MSaO2、SIT90%与日间SaO2分别呈负相关和正相关（r=-0.43、0.61，P<0.05），LSaO2、ODI与SaO2无显著直线相关性（r=-0.24、0.16，P>0.05），见表4。

2.4 FEV1%、日间SaO2预测夜间低氧血症的ROC曲线分析

FEV1%是病情严重程度分级的关键指标，由于病情严重程度和日间SaO2与夜间低氧血症关键指标SIT90%均有相关性，故采用ROC曲线进行分析，FEV1%、日间SaO2曲线下面积分别为0.549、0.716，FEV1%对夜间低氧血症无预测价值（P>0.05），SaO2对夜间低氧血症有预测价值（P<0.05），当日间SaO2为93.78%时，敏感性和特异性最高，分别为0.75、0.69，见图1。

3讨论

COPD患者由于气流受限，呼吸效率低下，机体处于缺氧状态，白天有明显呼吸困难的患者，由于睡眠期间呼吸中枢兴奋性下降，呼吸肌张力减弱等原因发生低氧血症的风险显著升高，并得到较多的关注，需接受氧疗干预，而本研究对白天无呼吸困难症状的COPD稳定期患者进行观察，由于白天症状并不显著，夜间症状隐匿更易被忽视，然而睡眠生理状态对呼吸的抑制性作用，通气功能减弱，肺通气和血流比例失衡可能增加罹患低氧血症风险，而长期处于低氧状态，则可能加重患者呼吸衰竭进程和其他系统功能紊乱，诱发多种并发症[6]。本组研究中夜间低氧血症发生率为12.28%，SIT90%超过总睡眠时间30%，即SaO2低于90%的时间总和超过120 min。低血氧饱和度将刺激呼吸兴奋，二氧化碳浓度升高则可引起气道痉挛，使患者感觉憋气，甚至在此期间觉醒，因此，低氧血症不仅影响氧气供给，还会导致患者睡眠质量下降，使REM碎片化睡眠周期紊乱[7]，患者觉醒后精神状态差，白天易出现乏力、嗜睡症状，甚至导致失眠，产生叠加效应，引起一系列身心疾病[8]。

通过对患者临床资料与夜间低氧血症的关系分析，逐步排除了性别、年龄、体重、吸烟史、病程等与COPD发生、发展有关的因素，在单因素分析中男性、高龄、吸烟者夜间低氧血症发生率较高，也均为COPD高危因素，占比例性优势，在排除比例影响后对夜间低氧血症的影响显著削弱。超重或肥胖患者气道周围皮下脂肪层增厚，舌根后坠挤压气道，使气道阻力增高，甚至合并低通气睡眠呼吸暂停综合征[10]，但本组研究显示其夜间低氧血症发生率与正常体重患者无显著差异。病程延续是病情加重的基本条件，但并不是决定性因素，而夜间低氧血症发生率也并未呈现随病程增加而升高的趋势。

病情严重程度是根据肺功能检测指标FEV1/ FVC、FEV1%进行划分，在FEV1/FVC<70%的基础上，由FEV1%数值判断。本研究结果显示，病情严重程度与夜间低氧血症有关，并为危险因素之一。而具体对夜间检测的影响分析结果可见，依据FEV1%划分的轻、中、重、极重度等级资料仅与SIT90%呈正相关，而MSaO2、LSaO2、ODI所反映的低氧状态虽然在各组有显著性差异，却并不呈现显著的等级相关性，这与国内部分研究结果相似[9-11]。可推测不同严重程度的COPD患者均可能出现较低的SaO2，病情较轻患者的LSaO2亦可能达到与较重患者相似的谷值，但由于持续时间较短，而使得MSaO2、ODI相对较高，并不构成低氧血症[12]。而SIT90%是判断夜间低氧血症的关键指标，因此，仍可认为病情严重程度与低氧血症存在密切联系，由于其关键指标FEV1%作为变量存在，而FEV1%是否可作为夜间低氧血症的预测因素，本研究进行了ROC曲线分析，结果显示，FEV1%的曲线下面积为0.549表明与夜间低氧血症有关，但并无预测价值，因此，可认为肺功能检查可以辅助了解患者发生夜间低氧血症的风险，但并无明确阈值可作为预判标准。

日间SaO2采用血气分析进行检测，可反映患者白天静息状态下呼吸功能和血液循环系统的功能状态。而多项研究均表明[13-15]，日间SaO2与夜间低氧血症密切相关，日间SaO2低于95%夜间低氧血症发生率显著升高，但国内对日间SaO2的定量研究仍较少见，本研究将本组患者日间SaO2水平范围按等分划分为三组，结果显示，各组MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI均存在显著差异，而MSaO2、LSaO2、SIT90%、ODI数值与日间SaO2数值之间也存在直线相关性，日间SaO2降低则MSaO2、LSaO2降低，日间SaO2升高则SIT90%、ODI增加，均表明日间SaO2水平的数值能反映夜间患者低氧状态水平，结果显示，B组及C组SIT90%增加幅度十分显著，经ROC曲线分析，日间SaO2的曲线下面积为0.716，具有统计学意义，表明其对夜间低氧血症发生有预测作用，而阈值为93.78%，并具有较高的敏感性和特异性，而93.78%的值在以往研究的95%以内，并进一步限定了数值范围，提示临床可根据日间血气分析结果，对COPD患者夜间睡眠呼吸状态进行预判，SaO2低于94%的患者发生夜间低氧血症的风险大，应给予睡眠监测明确诊断，早期开始接受氧疗，改善低氧状态，延缓肺功能损害进程，为临床病情控制提供有益的参考依据。由于条件限制，本研究纳入样本量较小，结论仍需多中心大样本量研究验证。值得注意的是，夜间低氧血症的危害与认知程度之间的差异，以及缺乏干预手段之间存在的矛盾，长期氧疗对夜间低氧血症的效果也未明确，使预防和治疗受到了限制。因此，夜间低氧血症机制和干预仍需更多深入研究，以更好地提高COPD治疗效果，改善患者预后。

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（收稿日期：2013-09-23）