维持性血液透析患者透析过程中血压变化的影响因素调查分析
2014-04-11暨红齐玥
暨红 齐玥
[摘要] 目的 分析维持性血液透析患者透析过程中血压变化的影响因素。方法 选择在我院进行维持性血液透析的患者200例为调查对象，根据收缩压的变化情况分为升高组、不变组和下降组，单因素和多因素分析影响维持性透析后血压变化的相关因素。结果 血红蛋白和透析间期体重增长率是影响维持性血液透析患者透析后血压降低的相关因素。接受ESA治疗、血清Alb、Hb、体重矫正脱水速率是维持性血液透析患者透析后血压升高的影响因素。 结论 接受ESA治疗、血清Alb、Hb、体重矫正脱水速率是影响维持性血液透析患者透析后血压升高的相关因素。
[关键词] 维持性血液透析；血压；变化
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0004-04
大约一半的维持性血液透析的慢性肾衰竭患者死于心血管疾病，而高血压是心血管疾病的主要危险因素之一[1]。高血压是冠心病的独立危险因素[2]。但是在维持性血液透析患者中，有学者认为，高血压与维持性血液透析患者心血管事件具有显著相关性，也有学者认为透析前较低的收缩压与心血管事件具有密切的相关性，而透析前较高的收缩压与心血管事件相关性不明显。透析过程中血压变化易受多种因素影响。本研究探讨了维持性血液透析患者在透析过程中血压变化的影响因素。现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2012年1月～2013年2月间在我院进行维持性血液透析的患者200例为调查对象。所有入选对象透析时间均在3个月之上，2～3次/周，终末期肾病。排除不能测量上肢血压以及不配合的患者。其中男112例，女88例，平均年龄（54.9±12.8）岁，在调查前平均透析时间为（50.3±17.8）个月。168例患者透析时间超过1年。115例患者每周透析3次，75例患者每周透析2次。血管通路：自体动静脉内漏164例，半永久性置管28例，临时置管7例，人工血管通路1例。原发性肾小球肾炎79例，高血压肾病18例，多囊肾18例，糖尿病肾病19例，其他继发性肾小球疾病28例，38例患者原因不详。根据透析前后的血压变化将患者分为升高组34例（透析后收缩压较透析前升高≥10 mmHg），不变组65例（透析后较透析前收缩压变化在±10 mmHg之间），下降组101例（透析后收缩压较透析前下降≥10 mmHg）。
1.2 方法
1.2.1 透析方法 每周透析2～3次，每次透析4～5 h，每周1次或者每2周1次血液滤过。采用一次性透析器，采用聚醚砜膜、反渗水、无糖碳酸氢盐透析液（配方：Na+（135～140）mmol/L，Ca2+1.25 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，HCO3- 32 mmol/L）。透析液温度36.0℃～37.0℃；抗凝剂为普通肝素或低分子肝素，血流量（200～300）mL/min。
1.2.2 调查方法 记录患者的临床资料，实验室结果，分析患者年龄、性别、病因、透析时间、并发症、既往住院情况、相关辅助检查结果等，计算尿素下降率、尿素清除率。比较三组间各指标的差异。
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用F检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般情况比较
三组患者一般情况比较结果显示，三组年龄≥65岁和已透析时间>1年的患者比例差异显著（P<0.05）。见表1。
2.2 三组患者透析情况比较
三组患者透析情况比较结果显示，三组IDWG、IDWG%、IDWG%>5%患者比例、脱水量、脱水速度、体重矫正的脱水速率、接受ESA治疗情况比较差异显著（P<0.05或者<0.01）。透析前三组血压比较差异不显著，透析后升高组显著升高，下降组显著下降，组内比较差异显著，不变组变化不显著，三组透析后组间比较差异显著（P<0.01）。见表2。
2.3 三组患者生化指标比较
三组透析前血红蛋白、血清白蛋白、透析后钙磷乘积比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.4 收缩压随时间变化规律
透析1.5 h时，升高组收缩压即显著升高，不变组变化不明显，下隆组显著下降，透析2.5 h时，血压升高组收缩压进一步升高，下降组进一步下降，透析结束时，血压升高组收缩压继续上升，而血压下降组收缩压继续下降。升高组和下隆组组内比较差异显著，三组不同时间点组间比较，差异也具有统计学意义（P<0.01）。见表4。
2.5 影响维持性血液透析患者透析后血压升高的相关因素分析
将单因素分析中血压升高组和血压不变组有差异的因素进行Logistic回归分析，最终有4个因素进入回归方程，结果显示：接受ESA治疗、血红蛋白、透析前血清Alb、体重矫正脱水速率是影响维持性血液透析患者透析后血压升高的相关因素。见表5。
2.6 影响维持性血液透析患者透析后血压降低的相关因素分析
将血压下降组与血压不变组有差异的项目进行Logistic回归分析，最后有两个因素进入回归方程，结果显示血红蛋白和透析间期体重增长率是影响维持性血液透析患者透析后血压降低的相关因素。见表6。
3 讨论
心血管疾病是慢性肾衰竭患者主要的并发症和死亡原因，在普通人群中，高血压是公认的心血管疾病危险因子之一。在未进入透析的终末期肾病患者中，高血压也是冠心病重要的独立预测因子。血液透析过程中，超滤导致有效循环的血容量逐渐下降，血压也出现不同程度的下降，但有少部分患者血压不下降甚至升高，并且增加超滤量不能改善血压升高症状。其发生机制还不十分明确，可能与心搏输出量增加、量负荷增加、肾素-血管紧张素系统活跃、交感神经活性亢进、血管内皮功能障碍、毒素、透析对降压药物的清除作用、血管顺应性下降等调节血压平衡因素的失调有关[4-6]。
研究显示，维持性血液透析患者中高血压的患病率高达60%～90%，远高于普通人群，并且治疗困难[7]。维持性血液透析患者收缩期高血压最多见，患者脉压差较大。在本次调查中，血压升高组患者患高血压的比例显著高于血压不变组和血压下降组。在本次调查中血压升高组患者已透析时间>1年者所占比例最少，因此残肾功能相对较好。本次调查中，三组年龄≥65岁的患者比例有显著差异，血压下降组年龄≥65岁的比例高于血压升高组的患者。原因可能为老年容量变化代偿能力出现下降，而血管的钙化也可导致血管顺应性下降，因此血压更容易下降[8-10]。
高血压是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持续性血液透析的患者中，心血管疾病与高血压的相关性在医学界中还存在不同的意见。常规的血压参数在透析过程中不能完全反映因患者血流动力学改变导致的额外负担。研究发现每周3次、每次8个小时的透析能够有效控制细胞外液的容量，保持理想的干体重，可以有效控制患者的高血压。说明容量负荷在持续血液透析患者高血压发病机制中发挥了重要的作用[11]。细胞外液容量负荷与持续血液透析患者高血压的发病率具有密切相关性。水钠潴留、血管顺应性下降、心输出量增加、细胞外液量增加、总外周血管阻力升高等均会使血压升高。
透析间期体重的增长情况反映了患者透析间期水分的摄入。对透析过程中血压变化起到了重要的作用。有研究显示，IDWG%每增加1%，透析前收缩压增长1 mmHg。IDWG%较高的患者在透析过程中脱水量和脱水速率均较大，有效循环血量的下降速率大于血管的再充盈率，从而容易导致血压降低。在本次调查结果中显示IDWG%是影响。持续血液透析患者收缩压下降的独立危险因素，IDWG%越高，透析后血压降低越明显。在临床工作中，透析后出现血压下降的患者，需要关注容量控制，指导患者控制水钠的摄入，必要时评估干体重，避免透析过程中剧烈的血压下降。在本次调查中，ESA是透析后血压升高的独立影响因素。ESA治疗慢性肾衰患者虽然提高了患者的生活质量，但也增加了血细胞的比容，导致高血压患者的血压进一步升高。
在本次调查中，血红蛋白是持续血液透析患血压升高、下降的独立影响因素。血红蛋白水平越低透析后血压越容易升高。原因可能是Hb水平较高，红细胞压积也相应较高，血液的黏稠度随之增加，从而导致血压升高。血红蛋白水平低者，多需要接受ESA的治疗，这可能也是导致透析后血压升高的一个因素。
综上所述，持续血液透析过程中患者血压变化受多种因素的影响，接受ESA治疗、Hb水平、血清Alb、体重矫正脱水速率等是影响持续性血液透析患者透析后出现血压升高的相关因素，而Hb水平、透析间期体重增长率则是透析后出现血压下降的独立影响因素。
[参考文献]
[1] 李伟超. 慢性肾衰竭患者合并急性心力衰竭的临床特征观察[J]. 中国医药科学，2012，2（18）：253-254.
[2] 刘颖，宫海滨. 高血压病及高血压心脏病患者血浆中ox-LDL的改变[J]. 中华全科医学， 2013，11（4）：506-507.
[3] 谢红浪，季大玺，徐斌，等. 维持性血液透析25年回顾分析-解放军肾脏病研究所经验[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2000，9：400-410.
[4] 熊丽焱，白云凯. 慢性肾衰竭并发心血管疾病的新进展[J]. 国际泌尿系统杂志，2010，30（6）：836-839.
[5] 严瑾，陈朝轩，戴伟良. BNP在慢性肾衰竭并发心血管疾病患者中的临床应用价值[J]. 国际医药卫生导报，2009， 15（22）：82-84.
[6] 邬碧波，张黎明，唐琦，等. 慢性肾脏病患者血清游离脂肪酸与心脏结构和功能的关系[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12（1）：43-46.
[7] 刘中华，丁小强. 血液透析患者的顽固性高血压：降低干体质量后有效控制[J]. 中国血液净化，2012，11（6）：340-342.
[8] 翁锦龙，郑直. 松龄血脉康胶囊改善高血压患者血管顺应性和血管内皮功能的临床研究[J]. 湖南中医药大学学报，2011，31（8）：62-64.
[9] 赵志芳，李光华. 影响动脉血管顺应性的因素及机制[J]. 当代医学，2011，17（32）：13-14.
[10] 龚立峰，卢景奎，唐卫刚，等. 慢性肾脏病5期患者桡动脉钙化相关因素分析[J]. 北京医学，2012，34（2）：146-148.
[11] 韩家远. 血液透析患者治疗过程中高血压的发病情况和治疗措施分析[J]. 中外医学研究，2013，11（2）：117-118.
（收稿日期：2013-07-08）
研究显示，维持性血液透析患者中高血压的患病率高达60%～90%，远高于普通人群，并且治疗困难[7]。维持性血液透析患者收缩期高血压最多见，患者脉压差较大。在本次调查中，血压升高组患者患高血压的比例显著高于血压不变组和血压下降组。在本次调查中血压升高组患者已透析时间>1年者所占比例最少，因此残肾功能相对较好。本次调查中，三组年龄≥65岁的患者比例有显著差异，血压下降组年龄≥65岁的比例高于血压升高组的患者。原因可能为老年容量变化代偿能力出现下降，而血管的钙化也可导致血管顺应性下降，因此血压更容易下降[8-10]。
高血压是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持续性血液透析的患者中，心血管疾病与高血压的相关性在医学界中还存在不同的意见。常规的血压参数在透析过程中不能完全反映因患者血流动力学改变导致的额外负担。研究发现每周3次、每次8个小时的透析能够有效控制细胞外液的容量，保持理想的干体重，可以有效控制患者的高血压。说明容量负荷在持续血液透析患者高血压发病机制中发挥了重要的作用[11]。细胞外液容量负荷与持续血液透析患者高血压的发病率具有密切相关性。水钠潴留、血管顺应性下降、心输出量增加、细胞外液量增加、总外周血管阻力升高等均会使血压升高。
透析间期体重的增长情况反映了患者透析间期水分的摄入。对透析过程中血压变化起到了重要的作用。有研究显示，IDWG%每增加1%，透析前收缩压增长1 mmHg。IDWG%较高的患者在透析过程中脱水量和脱水速率均较大，有效循环血量的下降速率大于血管的再充盈率，从而容易导致血压降低。在本次调查结果中显示IDWG%是影响。持续血液透析患者收缩压下降的独立危险因素，IDWG%越高，透析后血压降低越明显。在临床工作中，透析后出现血压下降的患者，需要关注容量控制，指导患者控制水钠的摄入，必要时评估干体重，避免透析过程中剧烈的血压下降。在本次调查中，ESA是透析后血压升高的独立影响因素。ESA治疗慢性肾衰患者虽然提高了患者的生活质量，但也增加了血细胞的比容，导致高血压患者的血压进一步升高。
在本次调查中，血红蛋白是持续血液透析患血压升高、下降的独立影响因素。血红蛋白水平越低透析后血压越容易升高。原因可能是Hb水平较高，红细胞压积也相应较高，血液的黏稠度随之增加，从而导致血压升高。血红蛋白水平低者，多需要接受ESA的治疗，这可能也是导致透析后血压升高的一个因素。
综上所述，持续血液透析过程中患者血压变化受多种因素的影响，接受ESA治疗、Hb水平、血清Alb、体重矫正脱水速率等是影响持续性血液透析患者透析后出现血压升高的相关因素，而Hb水平、透析间期体重增长率则是透析后出现血压下降的独立影响因素。
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[11] 韩家远. 血液透析患者治疗过程中高血压的发病情况和治疗措施分析[J]. 中外医学研究，2013，11（2）：117-118.
（收稿日期：2013-07-08）
研究显示，维持性血液透析患者中高血压的患病率高达60%～90%，远高于普通人群，并且治疗困难[7]。维持性血液透析患者收缩期高血压最多见，患者脉压差较大。在本次调查中，血压升高组患者患高血压的比例显著高于血压不变组和血压下降组。在本次调查中血压升高组患者已透析时间>1年者所占比例最少，因此残肾功能相对较好。本次调查中，三组年龄≥65岁的患者比例有显著差异，血压下降组年龄≥65岁的比例高于血压升高组的患者。原因可能为老年容量变化代偿能力出现下降，而血管的钙化也可导致血管顺应性下降，因此血压更容易下降[8-10]。
高血压是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持续性血液透析的患者中，心血管疾病与高血压的相关性在医学界中还存在不同的意见。常规的血压参数在透析过程中不能完全反映因患者血流动力学改变导致的额外负担。研究发现每周3次、每次8个小时的透析能够有效控制细胞外液的容量，保持理想的干体重，可以有效控制患者的高血压。说明容量负荷在持续血液透析患者高血压发病机制中发挥了重要的作用[11]。细胞外液容量负荷与持续血液透析患者高血压的发病率具有密切相关性。水钠潴留、血管顺应性下降、心输出量增加、细胞外液量增加、总外周血管阻力升高等均会使血压升高。
透析间期体重的增长情况反映了患者透析间期水分的摄入。对透析过程中血压变化起到了重要的作用。有研究显示，IDWG%每增加1%，透析前收缩压增长1 mmHg。IDWG%较高的患者在透析过程中脱水量和脱水速率均较大，有效循环血量的下降速率大于血管的再充盈率，从而容易导致血压降低。在本次调查结果中显示IDWG%是影响。持续血液透析患者收缩压下降的独立危险因素，IDWG%越高，透析后血压降低越明显。在临床工作中，透析后出现血压下降的患者，需要关注容量控制，指导患者控制水钠的摄入，必要时评估干体重，避免透析过程中剧烈的血压下降。在本次调查中，ESA是透析后血压升高的独立影响因素。ESA治疗慢性肾衰患者虽然提高了患者的生活质量，但也增加了血细胞的比容，导致高血压患者的血压进一步升高。
在本次调查中，血红蛋白是持续血液透析患血压升高、下降的独立影响因素。血红蛋白水平越低透析后血压越容易升高。原因可能是Hb水平较高，红细胞压积也相应较高，血液的黏稠度随之增加，从而导致血压升高。血红蛋白水平低者，多需要接受ESA的治疗，这可能也是导致透析后血压升高的一个因素。
综上所述，持续血液透析过程中患者血压变化受多种因素的影响，接受ESA治疗、Hb水平、血清Alb、体重矫正脱水速率等是影响持续性血液透析患者透析后出现血压升高的相关因素，而Hb水平、透析间期体重增长率则是透析后出现血压下降的独立影响因素。
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（收稿日期：2013-07-08）
