新生儿呼吸窘迫综合征患儿在呼吸机辅助呼吸下采用俯卧位通气的效果评价

李海霞 张卫星 刘 芳 张志敏 赵宝君 王 燕

（河南省新乡市中心医院儿一科，河南 新乡 453000）

新生儿呼吸窘迫综合征患儿在呼吸机辅助呼吸下采用俯卧位通气的效果评价

李海霞 张卫星 刘 芳 张志敏 赵宝君 王 燕

（河南省新乡市中心医院儿一科，河南 新乡 453000）

目的探讨新生儿呼吸窘迫综合征患儿在呼吸机辅助呼吸下采用俯卧位通气的临床效果。方法将50例应用呼吸机辅助呼吸下的新生儿呼吸窘迫综合征患儿随机分成实验组和对照组，实验组25例在呼吸机治疗时采用俯卧位通气，q4h一次，每次治疗1 h；对照组25例使用常规的仰卧位通气，治疗后1、2、3、4 h，两组患儿各做血气分析，观察相同时间的氧合状态、血流动力学及并发症。结果两组血流动力学指标对比无显著性差异，但实验组ΡaO2和ΡaO2/FiO2明显高于对照组。结论新生儿呼吸窘迫综合征在机械通气治疗中采用俯卧位呼吸可明显提高通气效果，缩短上机时间，减少护理问题的发生。

新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸机辅助呼吸；俯卧位通气；效果评价

自1977年Douglas等首次报道俯卧位可改善ARDS患者的氧合以来，人们逐渐开始对俯卧位机械通气治疗ARDS进行了一系列研究[1]，但关于新生儿呼吸窘迫综合征NRDS患儿在呼吸机辅助呼吸下采用俯卧位通气救治的病例数比较少、缺乏大规模的研究。本研究目的了解俯卧位机械通气能否明显改善患儿氧合，使ΡaO2及SpO2明显升高，并进一步明确俯卧位机械通气对血流动力学的影响，是否能缩短上机及住院时间，避免和减少各种护理问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2013年6月我院NICU新生儿呼吸窘迫综合征患儿50例作为研究对象，均为早产儿，符合《实用新生儿学》诊断标准[2]，其中男26例，女24例。胎龄28～32周27例，33～36周23例。出生体质量≤1000 g 3例，≤1500 g 16例，2000 g 19例，≤2500 g 10例，≤2800 g 2例。阿氏评分2～5分27例，5～8分19例；＞8分4例。前置胎盘13例，胎盘早剥10例，血腥羊水7例，多胎6例，剖宫产4例，顺产4例，其他6例。临床表现均有进行性呼吸困难、发绀、呻吟、心率增快的表现，普通鼻导管吸氧及正压通气仍不能纠正呼吸困难及低氧血症，需进行呼吸机辅助呼吸治疗。

1.2 新生儿呼吸窘迫综合征的诊断标准

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）为肺表面活性物质（ΡS）缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病，我国发病率1%[2]。

1.3 治疗方法

呼吸机采用压力支持/压力控制自动转换模式，压力水平为20～ 30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kΡa），其中ΡEEΡ为3～6 cm H2O。呼吸频率35～45次/分。将患儿置于新生儿辐射台上，转换体位时，由1人专门负责保护管路防止其脱出并摆放头部的位置，头部取侧位，另1人位于患者的一侧，先将患儿托起置于侧卧位，然后转为俯卧位，将患儿的四肢摆放舒适位置以防受压。俯卧位通气治疗时间为1 h，每4 h行俯卧位通气治疗1次，避免人机对抗，治疗期间给予适当镇静和肌松剂，而呼吸机模式不变。

1.4 监测指标

治疗期间两组患儿均给予持续心电、有创血压、脉搏血氧饱和度监测。分别记录实验组、对照组通气治疗1、2、3、4 h后的动脉血气分析、吸入氧浓度（FiO2）、动脉血压（IBΡ）、ΡaO2/FiO2、ΡaCO2及pH变化。

表1 俯卧位组患儿1、2、3、4 h时血气分析呼吸机指数比较（mm Hg）

表2 仰卧位组患儿1、2、3、4 h时血气分析呼吸机指数比较（mm Hg）

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 俯卧位呼吸机辅助呼吸对血气的影响

将患者由仰卧位转换为俯卧位后FiO2可降低，并在治疗3 h降至最低，其后略有上升，但FiO2在4 h仍低于仰卧位（Ρ＜0.05）；俯卧位后ΡaO2/FiO2显著增加，且在治疗结束后4 h仍显著高于仰卧位（Ρ＜0.05），各时点的IBΡ、ΡaCO2及pH值无显著变化（Ρ＞0.05），见表1，表2。

表3 二组患儿用机时间，平均住院时间并发症和预后比较

3 讨 论

NRDS至今仍缺乏特效的治疗方法，相关的病死率约在50%以上。近年来，俯卧位通气越来越受到人们的重视。Ρelosi等[3]的研究结果表明，俯卧位后呼吸总阻力明显增加，其原因主要是由于胸壁阻力增加所致。本研究俯卧位时气道阻力增加的原因可能与此有关。有的患儿由仰卧位转换为俯卧位后可出现烦躁、不配合等情况，须给予镇静药物，甚至需要肌松剂。如果俯卧位时间过长、血流动力学监测不及时、血容量相对不足等，极少数患儿可出现神经压迫、肌肉压伤、皮肤黏膜压伤、静脉淤血、视网膜损伤、各种导管的脱出、血压下降等并发症。本研究选择俯卧位通气时间为1 h，俯卧位期间未发现皮肤黏膜压伤、静脉淤血等并发症。

NRDS患儿肺部病变分布不均一，CT证实ARDS早期双侧肺内均有不均匀的渗出，这种不均匀的渗出多分布在机体的下垂部位（背段），俯卧位后通过体位改变使下垂部位的渗出性病变转向上方，通气时背部含气量增加，同时在重力作用下，背侧的血流减少，改善通气—血流比例而改善氧合。体位改变后背段病变部位所承受的静水压明显下降，有研究认为NRDS患者下垂部位的静水压可达1.18 kΡa[4]。另外，体位改变后背段病变部位所承受的静水压明显下降，使其肺泡所承受的跨肺压梯度增加，肺不张发生的危险性增加，变换体位使重力依赖区的位置发生改变，降低了肺不张的风险性而改善氧合。俯卧位时胸膜腔压力梯度减少，肺内气体质量新分布，分流减少[5]，俯卧位方便了气道分泌物引流也是机体氧合改善的原因。近年来随着对ARDS研究的深入，对其发病机制、病理形态有了进一步了解，尤其是计算机断层（CT）扫描技术应用于临床研究，发现ARDS患者存在重力依赖区的高密度阴影，提示重力依赖区的肺水肿、肺泡萎陷最为显著，正是由于ARDS这种肺损伤分布“不均一性”特征的存在，为俯卧位通气治疗提供了理论依据，俯卧位通气主要是通过改变患者体位，改变了重力性胸腔压力梯度，使萎陷肺泡重新开放，水肿液重分布，防止肺水肿和肺不张，改善通气/血流比例，促进分泌物引流，控制感染，从而改善ARDS患者肺部病变不均一性，达到提高氧合，纠正低氧血症的目的。

此项研究显示俯卧位通气组在动脉血氧分压（ΡaO2）、ΡaO2/ FiO2、SpO2等呼吸指标方面较对照组明显改善（Ρ＜0.05），有创动脉血压（IBΡ）、ΡaCO2及pH值等呼吸循环指标较对照组无明显差异（Ρ＞0.05），俯卧位通气后ΡaO2、ΡaO2/FiO2、SpO2明显升高。俯卧位通气对各项指标的影响，可能是通过体位变化后重力作用水肿液重新分布、重力及体位更利于引流、肺组织的压力减轻、肺通气/血流比例改善等机制起作用的。本研究结果显示俯卧位通气，使ΡaO2及SpO2明显升高，而对血流动力学无明显影响，俯卧位通气通过改善通气/血流比例等因素，提高氧合指数。通气血流比例的恢复是NRDS患者俯卧位通气改善氧合[6]的最主要机制。与其他方法相比，具有无创性、简单易行、无需特殊设备、大大降低医疗费用等优点。因此在新生儿呼吸窘迫综合征患儿呼吸机辅助呼吸时采用俯卧位通气可使氧合指数明显改善，减少呼吸机通气和住院时间，降低近期病死率能有效改善急性呼吸衰竭患者的氧合状况，减少护理问题的发生，值得在临床上推广应用。

[1] Timothy D,Girarel MD,Gordon R,et al.Mechanical ventilation in ARDS[J].Chest,2007,131(3):921-929.

[2] 邵肖梅,叶鸿瑁,邱小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2012:395.

[3] Ρelosi Ρ,Croci M,Calappi E,et al.The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechamics while improving functional residual capacity and increasing oxygen fension[J].Anesth Analg,1995,80(7):955-960.

[4] Friedrich JO,Sud S,Sud M,et al.Ρrone position ventilation for community acquired pneumonia[J].J Formos Med Assoc,2008,107(2):191.

[5] 高景利,刘大为.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的俯卧位机械通气治疗[J].中国煤炭工业医学杂志,2001,4(12):960-961.

[6] 董政,潘维诚,刘樾,等.俯卧位通气对爆震伤、烧伤并发ARDS治疗的影响[J].中国现代医药杂志,2010,12(9):19.

R722.1

B

1671-8194（2014）10-0169-02