5种前列腺穿刺活检方式的对比研究

张世革，吴 烨，王久林，乔 迪，丁 毅

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤之一。尽管我国前列腺癌的发病率显著低于西方国家，但是随着前列腺特异性抗原(PSA)检测的普及和前列腺活检技术的成熟，我国前列腺癌的检出率逐年提高，特别是早期前列腺癌的检出比例明显上升，其获得的关注也越来越多。前列腺癌的早期诊断绝大多数通过前列腺穿刺活检明确，故此技术在近十几年广泛普及和发展，其操作方式和手法上也不尽相同，为探讨不同前列腺穿刺活检技术的特点和效果，我们对一组前列腺穿刺活检资料进行了分析，用以帮助指导临床选择。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2001年至2012年期间住院病例中，由同一治疗小组完成的前列腺穿刺活检连续病例共239例，且全部病例均有明确病理诊断结果和穿刺前后近1周的详细病案记录。治疗小组由3名泌尿外科医生和1名超声科医生组成。全部病例穿刺活检时年龄52～90岁，平均(73.98±7.38)岁，中位年龄74岁。前列腺特异性抗原(PSA)为0.74～1 065 ng/ml，平均(23.9±75.69)ng/ml，中位PSA为11.74 ng/ml，其中PSA≥10 ng/ml者142例(占59.41%)，PSA≥20 ng/ml者57例(占23.85%)。前列腺体积为14.48～458.43 ml，平均(60.17±48.27)ml，中位数为49.75 ml。经直肠超声(TRUS)引导下前列腺穿刺的病例采用同一台SIEMENS公司Sonoline Elegra全数字彩色多谱勒超声，使用端扫式腔内变频探头进行穿刺，探头中心频率6.5 MHz(变频范围4.5～7.5 MHz)。全部病例均使用18G一次性穿刺活检装置，穿刺前后均常规静脉使用抗生素预防感染。

1.2 活检及分组方法 全部病例按先后分别采用的5种不同穿刺活检方式分组。其中，2001至2003年采用经TRUS引导下经会阴前列腺穿刺活检23例(超声会阴组)，2002至2006年采用经直肠手指引导下前列腺穿刺活检82例(手指6点组)，2005至2009年采用经直肠超声引导前列腺6点穿刺活检35例(超声6点组)，以上3种方式均为前列腺6点穿刺。另外，2006至2009年间采用经直肠超声引导下前列腺(5区13针)法穿刺活检28例(5区13针组)，2007至2012年间采用经直肠超声引导下前列腺(6+4)穿刺活检71例(6+4组)，前列腺(6+4)穿刺活检方式为在常规穿刺6个点后再增加两侧外腺区各2个点，共10个穿刺点。以上各穿刺方式均包括对可定位的可疑区域增加穿刺1～2针。

1.3 分析方法 比较5种前列腺穿刺活检方式的阳性率和并发症的情况，同时比较按年龄、直肠指检(DRE)结果、PSA和TRUS情况分组后的相关结果。设定评价标准如下，仅依据当次穿刺病理结果判断本病例前列腺癌阳性情况；直肠指检以具有触及结节、质地硬和局部不平整中任何一项即为直肠指检阳性，其余为阴性；经直肠超声结果以穿刺当时TRUS显示腺体内明显低回声可疑区域或局部外形失常，见包膜外侵犯表现均定为TRUS可疑者。对穿刺后并发症的评价选择血尿、便血和发热3项内容，血尿的阳性标准为穿刺后连续肉眼血尿超过72小时或估计出血超过100 ml，便血的阳性标准为穿刺后肉眼便血超过24小时或估计出血超过100 ml，发热的阳性标准为穿刺后3天内体温超过38.5 ℃。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件包整理录入资料；率的比较采用χ2检验或校正χ2检验或Fisher’s精确概率法，两两比较时调整依据公式α’=α/(n+1)(n为两两比较的次数)检验显著性水平；服从正态分布计量资料其平均水平的比较采用方差分析；不服从正态分布计量资料其平均水平的比较采用秩和检验；检验显著性水平α为0.05。

2 结果

2.1 分组情况 5种不同前列腺穿刺活检方式分组的研究对象的平均年龄、前列腺体积、PSA水平和TRUS可疑情况均无统计学差异，而直肠指检(DRE)情况也仅有手指引导六点组的DRE阳性率高于前列腺(6+4)穿刺组，具体情况见表1和表2。

表1 不同穿刺方式组的年龄和前列腺体积情况

表2 不同穿刺方式组的PSA、DRE和TRUS的情况

2.2 分组结果 比较5个不同穿刺方式组的前列腺癌阳性率差异无统计学意义(χ2=6.530,P>0.05)。而5组对象血尿阳性率的差异总体具有统计学意义(χ2=9.947，P<0.05)，5区13针组的血尿阳性率分别明显高于6+4组和超声6点组(P<0.005)，同时手指6点组血尿阳性率也明显高于6+4组(P=0.005)，而便血及发热阳性率无差异(P>0.05)。具体见表3。为减少部分晚期前列腺癌病例对穿刺阳性率结果的影响，在全部病例中分别选出PSA<40 μg/L者222例(占92.89%)和PSA<30 μg/L者213例(占89.12%)，对以上2组病例分别再按5个不同穿刺方式分组后比较前列腺癌的阳性率情况，结果为5个不同穿刺方式仍无统计学差异(χ2=9.040，P>0.05 和χ2=8.855，P>0.05)。

表3 不同穿刺方式组的病理及血尿、便血、发热阳性结果

2.3 分层分析 按不同年龄和PSA水平分组后的穿刺结果中前列腺癌阳性率差异均有统计学意义(P<0.05)，PSA水平分组中>20 μg/L组前列腺癌阳性率显著高于<10 μg/L和10～20 μg/L组(P<0.012 5)，而年龄分组中>80岁组前列腺癌阳性率也显著高于<70岁组(P<0.012 5)，见表4。再按穿刺前DRE是否阳性和TRUS是否可疑分组比较，其结果前列腺癌的阳性率差异也有统计学意义(均P<0.05)，结果见表5。而以上不同分层分组后的并发症发生情况均无统计学意义(均P>0.05)。

表4 不同PSA和年龄分组前列腺癌检出和并发症阳性情况

表5 不同DRE和TRUS组前列腺癌检出和并发症阳性情况

3 讨论

1930年，Ferguson首先报道了前列腺的细针穿刺活检技术，随着超声技术的应用和进步，直到1989年Hodge提出了经直肠超声引导下前列腺6点系统穿刺的概念，此后前列腺穿刺活检的技术基本定型,前列腺穿刺的数量也明显增加。随着Stamey为增加外周带取材改进了原穿刺方式，Uzzo提出前列腺穿刺点数和前列腺癌阳性检出率的关系，传统的前列腺6点穿刺迅速演化出前列腺扩充穿刺(8～18点)和前列腺饱和穿刺(20点以上)的方式。本组病例真实的展示了同一组医师对几种常用前列腺穿刺方式的使用情况。

现大多数研究均证实前列腺的10～12点扩充穿刺方式比常规6点穿刺提高了14%～31%的前列腺癌阳性检出率[1-2]，许多权威机构也都推荐使用10～12点的前列腺扩充穿刺做为初次前列腺穿刺活检的技术方式[3-4]。但10～12点是否就是最理想的前列腺穿刺方式还值得商榷。因为各项10～12点比6点穿刺提高前列腺癌阳性检出率的研究数据，均来自对首次穿刺阴性者重复穿刺后比较的结果，而只有对所有穿刺阴性者进行根治性前列腺切除才能得到最真实的假阴性情况，上述研究数据存在假阴性误差。所以有研究提示常规6点和前列腺饱和穿刺(20～24点)具有相同的假阴性率结果[5]。

本组中5种不同穿刺方式的前列腺癌阳性检出率没有差异，和国外的许多研究结果存在不同。究其原因，仅PSA水平而言国外的大多数研究其选择的前列腺穿刺对象多为PSA>4 ng/ml或>2.5 ng/ml者，其中位PSA常常是5.9 ng/ml、4.8 ng/ml和4.2 ng/ml等类似水平[1]，类似于筛查人群，而本组数据的中位PSA为11.74 ng/ml，为国内普通临床就诊人群，可见研究人群应该存在明显不同。当然国外也有研究[6]发现PSA>10 ng/ml或DRE阳性时，前列腺6点和12点穿刺的阳性检出率相同，这结果和本组结果类似。

前列腺穿刺的阳性检出率和前列腺体积、DRE结果、PSA和TRUS情况都明显相关，本组数据中显示不同的年龄、PSA水平、DRE结果和TRUS情况其阳性检出率均存在明显差异就是很好的例证。有学者提出单纯的6点穿刺足够诊断局部进展或转移性的前列腺癌[7]，所以上述研究对不同情况的病例推荐采用统一的穿刺方式显然过于简单。于是有研究提出可分别对前列腺体积<30 ml者选择8点穿刺和体积>50 ml者选择8～14点更为合适[8]；也有人尝试根据不同年龄和前列腺体积情况分类后分别选择8～18点的前列腺穿刺[9]，希望获得最佳的穿刺效率。但这些细分的尝试远未成熟，也未在临床应用上达成共识，目前广泛采用的是和本组病例基本相同在扩充穿刺的基础上对DRE和TRUS可疑处加穿的方法，其局限性显而易见。所以不同研究的人群如没有细分，实际上存在明显差异，其结果的可比性也是有限的。本研究真实反映了国内大多数医院前列腺穿刺技术的发展历程和当时未按不同条件细分的人群结构，其5种穿刺方式阳性检出率没有差异的结果也反映了国内未细分常见穿刺人群的一些真实临床情况，而具体细分后的情况，应该待扩大病例数后细分人群进一步分析。近年来国外核磁共振(MR)引导下前列腺穿刺的报导逐渐增多，考虑到其操作的复杂性和成本效用因素，其适用对象也应该是对MR显像明显优于TRUS显像的部分细分人群。

前列腺穿刺是有创检查，其对患者造成有明显影响的疼痛、血尿和感染的机会分别是7.3%、6.2%和5.5%[10]。虽然有报道6点和12点穿刺具有相同的并发症机会[11]，但其仅能代表某特定研究情况的统计学结果，临床工作中情况会千差万别，并不能一概而论。本组5种不同穿刺后血尿的发生率就是有差异的，其中手指6点因为没有超声引导易误伤尿道和膀胱，其血尿的发生率就反而明显高于6+4组(10点)，而同样超声引导下6点和10点组的血尿发生率又明显少于13点组，说明在相同条件下穿刺点增加时带来了更多的风险机会。这提示我们若简单的统一采用12点以上的穿刺方式，有可能在不能明确提高阳性检出率的同时增加其并发症的风险。

结合本组数据，我们认为对国内临床就诊人群，仅为满足临床诊断需要，初次穿刺活检采用10点前列腺扩充穿刺即可获得较高的阳性检出率；部分临床局部进展或前列腺体积较小等情况者，采用6点穿刺能满足诊断需要。若非筛查或研究设计需要，对未细分穿刺人群简单的统一采用12点以上的穿刺方式并不是最佳的选择。当然本组研究存在病例数不多，人群未细分及回顾性研究等缺点，下一步的研究将提供更准确的前列腺穿刺资料。

参考文献：

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