60岁以上高龄食管癌手术治疗的临床分析

魏 飞

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区。食管癌患者以老年人居多，而高龄患者常并发心、肺、脑、肝等脏器功能不全[1]，加之食管癌手术创伤大，并发症较多，部分患者常因担心不能耐受手术打击而放弃手术治疗。为探讨高龄食管癌患者的围手术期外科治疗特点，总结处理经验以提高治疗效果，现将本院收治的40例60岁以上高龄食管癌患者手术治疗的结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2014年7月共手术治疗高龄(≥60岁)食管癌40 例，其中男32 例，女8例，年龄60～78 岁，中位年龄70岁，病变长度1～7 cm，其中12 例≥ 5 cm；肿瘤部位：胸上段2例，胸中段21例，胸下段17例。术前进行胃镜检查及病理诊断、胸腹部CT、上消化道造影、肺功能、心电图、心脏彩超等检查，对肿瘤进行临床分期及心肺肝肾功能的评估，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15例。术前危险因素估计包括贫血、心、肺功能不全及糖尿病。本组中17例有合并症，其中合并肺部疾病或肺功能减退者(以肺功能测定为标准)11例，对于开胸手术的肺功能界值，最大通气量(MVV)< 50%，用力肺活量(FVC)、1 s用力呼气容积(FEV1)两项中有一项> 50%为手术适应证。合并心血管病变者(以心电图、心脏彩超为标准)9例，合并心血管及肺部双重病变者6例，营养不良者1例，糖尿病3例，贫血1例。术前嘱患者爬楼锻炼肺功能；所有患者术前戒烟1周以上，予雾化吸入3天以上。

1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉，双腔气管插管单肺通气。手术切除原则是食管切缘距肿瘤边缘>5 cm，同时行术野淋巴结清扫。40例中完成手术切除38例，食管上段癌2例，行左胸径路切口食管胃颈部手工吻合。食管中段癌21例，经右胸腹两切口入路3 例，经左胸入路18例，根治性切除19例，均采用主动脉弓上或奇静脉弓上器械吻合，剖胸探查2 例，原因为肿瘤外侵至气管及主动脉。食管下段癌17例，经左胸入路15例，右胸腹两切口入路2例，根治性切除16例，均采用主动脉弓下或奇静脉弓下器械吻合，姑息性切除1 例，原因为腹段食管肿块侵犯胰腺组织。肿瘤切除病例的消化道重建均采用胃代食管术。所有患者术中均放置十二指肠营养管，以备术后肠内营养。

1.3 术后病理与分期 术后病理诊断：鳞癌38例，腺癌2 例。病理分期(UICC 2009 年标准)：Ⅰ期4例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期18例。

1.4 术后主要并发症发生情况 40例中术后发生并发症12例，占30%。呼吸系统并发症7例，分别是肺部感染4例，肺不张1例，呼吸衰竭2例。肺部并发症7 例中，3 例术前肺功能异常。心血管系统并发症5例，包括心律失常3例，心衰2例。5 例心血管系统并发症患者中有4例术前有冠心病、高血压和心律失常病史。吻合口瘘2例，乳糜胸2例，胃排空障碍1例。术后死亡2例，病死率5%。死亡原因：呼吸衰竭1例，术后乳糜胸并发呼吸循环衰竭1例。70岁以上患者术后并发症及病死率明显高于70岁以下患者(表1)。

表1 70岁以下及70岁以上患者术后并发症及病死率的比较

2 讨论

我国是食管癌的高发区，其发病率和病死率均居世界之首[2]。高龄食管癌患者由于内脏器官存在不同程度的衰老和功能减退，术前常伴有1个或多个脏器的疾病，增加了手术的危险性[3]。外科手术仍是目前食管癌治疗的主要方式，但是高龄食管癌患者逐渐增多，术前伴发基础疾病也越来越多，因此如何选择合适的手术方式及进行恰当的术后管理对于既能达到肿瘤根治的目的，又能减少术后并发症的发生至关重要。

高龄患者不适合采用手术时间过长和手术创伤过大的手术方案[4]。已有研究表明当高龄食管癌患者的手术时间大于4 h，术后心肺并发症的发生率明显上升，所以对高龄患者的手术方案要个体化，尽可能选用简单的手术方法，缩短手术时间[5]，本研究进一步验证了该结论。本研究发现，肺部并发症占高龄食管癌患者术后并发症的首位，高龄患者行右胸腹两切口手术后并发症及病死率明显上升，分析其原因：(1)患者年龄是危险因素，70岁以上患者较70以下术后并发症及病死率明显增高。(2)术前存在心肺合并症。(3)右胸入路手术创伤大，失血多，手术时间过长，麻醉期间过度补充晶体液加重肺间质水肿。(4)胸腹部创伤大，术后疼痛剧烈，致使咳嗽无力，痰阻引起肺通气功能障碍并继发肺部感染[6]。

高龄食管癌患者术前合并症的治疗控制很重要，围手术期加强营养及水、电解质、酸碱平衡，注意食道、口腔护理，消炎、化痰、排痰，对预防术后吻合口瘘和肺部并发症具有重要作用。高龄患者在保证肿瘤完整切除的前提下应尽量选择经左胸入路的手术方案，笔者认为食管下段近贲门处癌肿，只要切除肿瘤的范围足够大，在行胃食管吻合时，不必在主动脉弓上吻合，在弓下吻合即可，可以缩短手术时间从而减少围手术期并发症。

本组患者术后吻合口瘘2例，均为颈部吻合口瘘，发生率5%，经引流、抗炎、营养支持等保守治疗后均痊愈。吻合口瘘的发生与吻合口供血不足、吻合口张力大、手术损伤、吻合技术欠佳、吻合口周围感染以及营养不良、胃肠减压引流不畅等有关[7]。我们的经验是胃重建食管时应保证胸胃的血供，充分游离胃，胃食管吻合时应注意吻合口无张力。本组中2例颈部吻合均出现吻合口瘘，即考虑为胃部游离不充分所致。胸内吻合时，采用一次性环形吻合器，使胸内吻合口瘘显著降低。术中应常规放置十二指肠营养管，目前大量研究证实大手术后使用肠内营养无论是对免疫功能的影响还是对肠黏膜屏障的保护作用，均比肠外营养好[8]。且术后一旦发生吻合口瘘可以通过完全肠内营养保证机体能量的供给，促进吻合口瘘的愈合。

参考文献：

[1] 吴彬，徐志飞，赵学维，等.高龄食管癌贲门癌患者术后并发症的病因分析[J].第二军医大学学报，2003,24(1)：113-115.

[2] 吴阶平, 裘法祖, 孙成孚, 等.黄家驷外科学[M].第6版.北京: 人民卫生出版社, 2000:1481-1487.

[3] 陈德河，杨晶.高龄食管癌患者的围手术期处理及营养支持128例分析[J].中国肿瘤外科杂志, 2010,4(2):114-115.

[4] 倪斌, 马海涛, 赵军, 等.70岁以上食管癌和贲门癌患者的开胸手术分析[J].中华老年医学杂志,2009,28(2):119-121.

[5] 乌立晖, 徐志飞, 赵学维, 等.高龄低肺功能食管、贲门癌患者的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12(4):293-294.

[6] 吴彬, 徐志飞, 赵学维, 等.高龄食管癌贲门癌患者术后主要并发症的原因分析[J].第二军医大学学报, 2003, 24(1):113-115.

[7] 庞彬，苏雪娟，丁旭青.食管重建术后吻合口瘘的防治[J].中国肿瘤外科杂志，2012,4(1)：51-53.

[8] 杨力宝, 吕凯明, 罗亮, 等.70岁以上高龄食管癌手术治疗术后并发症临床分析[J].医药前沿, 2012, 2(28): 78-79.