铁路企业基本医疗保险参保模式的分析和思考

2014-04-06许家宏上海铁路局南京铁路办事处

上海铁道增刊 2014年1期

许家宏上海铁路局南京铁路办事处

许家宏上海铁路局南京铁路办事处

基本医疗保险选择合适的参保模式，使社会保险更加适应铁路改革和发展的需要，是铁路企业尤其是至今未完全实现属地化参保的铁路企业必须研究的课题。当前铁路企业基本医疗保险参保模式存在着社会保险统筹层次复杂、社会保险管理层次复杂、各险种之间基础信息无法共享等诸多问题。所以选择合适的参保模式对于社会保险管理工作至关重要，我们不仅要着眼当前，更要放眼未来，具有一定的前瞻性，这样才能使社会保险工作顺应铁路的改革发展。

铁路企业；基本医疗保险；参保模式

1 引言

根据国发（1998）44号文《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，铁路企业启动城镇职工基本医疗保险至今已十余年。十年后的今天，中国铁路发生了翻天覆地的变化，随着铁路改革的不断深化，生产力布局的持续调整，铁路“点多线长”的特点更加突出。站段的撤并整合和人员的跨地市或统筹地区的调动已经成为一种普遍现象，并且这种状况将会在很长一段时期内存在，这给铁路企业社会保险管理工作带来了挑战。因此，选择合适的参保模式，使社会保险更加适应铁路改革和发展的需要，成为铁路企业尤其是至今未完全实现属地化参保的铁路企业必须研究的课题。本文通过对江苏统筹地区的基本医保参保模式的分析和总结，也给其他铁路企业和行业单位提供借鉴。

2 基本医疗保险参保现状

上海铁路局江苏统筹地区（原南京铁路分局所辖范围）2003年启动了基本医疗保险的参保，选择的是以站段机关所在地分别参加当地基本医疗保险统筹的参保模式，实现了完全属地化管理。当时的站段机关集中在6个参保地市，分别为江苏省的南京市、镇江市和常州市以及安徽省的芜湖市、黄山市和宣城市，再加上后来生产力布局调整划入江苏统筹地区管理的新长公司、新长车务段和新长工务段以及委托单位中铁快运也都采取了这样的参保模式，参保地市又增加了5个，分别是南通市及南通市的海安、无锡市的江阴及张家港、淮阴市的淮安，目前江苏统筹地区的基本医疗保险参保地市达到11个之多。随着改革的不断深化，这种过于分散的属地化管理模式越来越显现出与铁路改革发展不相适应的一面。

3 主要存在的问题

3.1 五大社会保险之间缺乏统筹兼顾形成的问题

（1）社会保险统筹层次复杂。

社会保险五大险种参保时的相互割裂造成了目前的状况：基本养老保险参加的是江苏省省级统筹；基本医疗保险则分布在各地级市或县级市参保；工伤生育保险在南京市市级统筹；失业保险分布在各地市参保。

（2）社会保险管理层次复杂。

基本养老保险是最早参保的险种，由于是集中在江苏省参保，由社保中心统一管理；基本医疗保险是分单位参保，由各单位自行管理；工伤生育保险统一在南京市参保，南京市以外单位由社保中心集中管理，南京市的单位由各单位自行管理；失业保险由各单位自行管理。由此可见，参保统筹层次不一造成了管理层次也无法统一。

（3）各险种之间基础信息无法共享。

社会保险日常工作中，人员的动态变更、缴费基数和养老金等基本信息都是各险种的常项工作，信息的要求都是一致的，但由于基本养老保险和基本医疗保险及其它险种之间参保的统筹层次不一，基本信息的无法共享，基层单位社保经办人员在完成基本养老动态的变更工作后，还须将变更信息报给本单位医保经办人员或其它险种的经办人员，由他们再上报给各地市基本医疗保险机构或者其它险种管理机构。这无形中增加了工作环节，成倍地增加了社会保险的工作量，而且很容易造成差错。

3.2 基本医疗保险参保地过于分散形成的问题

（1）增加了基本医疗保险工作量。

由于基本医疗保险是分布在各地市参保，由各单位自行管理，日常工作都由基层单位医保经办人员完成。对于不跨地市的站段在本地医疗保险管理机构办理日常工作即可。但目前经过生产力布局调整，异地车间和异地职工非常普遍，一个单位有多个地市的参保职工，造成一个单位的医保经办人员要去几个地市办理日常工作，造成诸多不便。

（2）限制了基本医保关系的转移。

随着铁路改革的不断推进，单位之间加速整合，职工跨地市和跨统筹地区之间的调动越来越频繁，基本医保关系的转移也越来越多，而基本医疗保险参保地市过多更加加剧了社会保险关系转移的复杂性。主要原因是各地市基本医疗保险转移规定各不相同，有的地市从自身利益出发，设置了一定的有利于自身的门槛，导致职工基本医保关系转移和接续困难。

（3）增加了委托代管人员数量。

生产力布局调整使一个单位的职工分布在多个地市参保，甚至是跨统筹地区参保。很多职工因户口或者居住地原因不愿意转移基本医保关系。站段对基本医保关系不转移的人员有两种管理模式，一种是本单位自行管理；另一种是委托原单位管理。一般来说，由于职工所在新工作单位的医保经办人员精力有限，涉及到异地参保职工的基本医疗保险相关事宜大都采取和职工原参保单位签订委托代管协议，相关事宜都委托参保单位代为管理，这样形成了很多的委托代管人员，容易导致人员管理上的混乱。

（4）增加了与地方协调工作的难度。

社会保险日常工作中很大一部分是和地方医疗保险管理部门的协调工作，而这种协调工作的主动权基本由地方医疗保险管理部门掌握，协调起来有一定的难度，牵扯的精力相当大。参保地市越多，精力越容易分散，协调效果也就越会大打折扣，最终影响到职工利益。

（5）增加了补充医保审核工作的难度。

由于地跨两省11个地市，医保药品目录、诊疗项目规定均有诸多不同。这就要求补充医保审核人员要掌握多个地市的政策和目录，而这样的难度相当大。再加上医保目录每年都会不断变化更新，更增加了审核工作的难度。

（6）影响了部分退休人员的补充医保的待遇享受。

江苏统筹地区内的参保地市基本医疗保险多以板块式为主，医保政策相对复杂，各个板块互无联系，病种分类不统一。有的地市基本医疗保险又是通道式的模式，报销不区分病种。而补充医疗保险对退休人员是按照病种进行补助的，这就造成一些没有此类病种或者病种分类与补充医保不一致的地区的退休人员无法享受补充医疗保险待遇，造成政策执行的不统一。

4 适合铁路企业的三种社会保险参保模式

4.1 社会保险五个险种在同一个省级或者地市级统筹层次参保

这种参保模式下所有站段以一个整体单位集中在一个统筹层次参保，再将各参保站段分设为二级单位。所有险种均依托基本养老保险，只要完成了基本养老保险的日常变更工作，其它险种就可以同步变更。

这种参保模式的优点在于使五大保险完全成为一个有机的整体，不需要再做重复申报工作，同时也解决了省内异地就医和省内委托代管问题。

4.2 基本养老保险在省级统筹，其余四个险种在省内一个地级市参保

这种参保模式会形成两个统筹层次。由于铁路是行业单位，从目前地方社会保险资源来看，基本养老保险有省级统筹，但其余四险大基本没有省级统筹，只能在地市级进行统筹。这种模式下基本养老保险在省级统筹，再将参保站段设置成二级单位，人员变更只需要通过变更二级单位来完成。其余四个险种在一个职工相对较多地级市集中参保，也将参保站段设置成二级单位，人员变更也只需要通过变更二级单位来完成，且变更只需要依托四险种中的一个险种，完成一个险种的变更其余三个险种就可以自动同步变更。

这种模式的优点是统筹层次较少、重复工作量也有所减少，基本解决了省内委托代管问题。缺点是比分地市参保模式增加了异地就医人员。从目前看这个问题已经得到解决，各省已经开始启动省内异地就医实时医保结算，有的省已经发文并实施，在省内参保的职工在省内任何地市就医，只要办理了相关手续后就可以实现异地就医实时结算，基本上解决了异地就医的问题。

4.3 管辖范围跨省的地区，可以将参保站段按省划界分别集中参加所在省的基本养老保险，其余四险分别在省内选择一个地市参保

基本养老保险可将参保的站段设为二级单位。其余四险也在参保地市将参保的站段设为二级单位。这种参保模式和第二种模式基本相似，不同点在于，后者将基本养老保险分省参保，目的是为了以后实现省内社保信息共享而做好准备；在各省内选择一个地市参加基本医疗保险而不是只选择一个地市参加基本医疗保险，目的是为了便于解决异地就医问题。

这种参保模式的优点和第二种参保模式基本相同，缺点是增加了基本养老保险参保地。