多关节病变患者行3个或4个大关节置换术的疗效观察及手术策略分析

柳 剑，李玉军，周一新，郭盛杰

(北京积水潭医院，北京100035)

多关节病变的患者因为疼痛和严重关节功能障碍，生活质量非常低。多关节置换术是治疗多个关节病变的手段之一，但手术的创伤大，风险高，对于技术的要求高。而且，国内外关于3个及3个以上大关节置术的报道较少见。因此，我们回顾性分析13例接受3个或4个大关节置换术的多关节病变患者的临床资料，观察其临床疗效，并分析多关节置换术的手术策略及手术技巧。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005～2010年北京积水潭医院矫形骨科收治13例多关节病变患者，其中男4例，女9例;年龄17～74岁，平均46.4岁;＜45岁者5例，其中＜20岁者2例;类风湿关节炎6例，强直性脊柱炎3例，软骨发育不全1例，骨关节炎2例;4例行3个大关节置换，9例行4个大关节置换。

1.2 评估方法 对所有患者进行术前评估和术后随访，评估其手术前后的关节功能。其中髋关节采用Harris评分［1］，膝关节采用美国膝关节协会评分标准［2］(KSS疼痛评分及KSS功能评分)。对患者的疾病种类、术前疼痛、关节畸形情况、年龄进行统计，以便寻找多关节置换术的手术适应证及禁忌证。对患者的手术方案与术后并发症进行分析，分析多关节置换术的手术策略及技巧。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。符合正态分布的计量资料比较采用配对t检验，未知总体分布的采用Wilcoxon秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 13例患者中，12例成功随访，随访时间(首次关节置换到末次随访时间)36～88个月，平均65.4个月。患者术前Harris评分、KSS疼痛评分、KSS功能评分分别为(37.7 ±14.7)、(42.5 ±23.8)、(-2.6 ± 22.6)分，术后分别为(83.4 ±13.5)、(77.7 ±20.7)、(65.7 ±30.8)分;手术前后比较，P 均 ＜0.05。

2.2 手术策略 ＜45岁的5例患者中，均先行单侧肢体的髋膝置换术，其中4例先换髋关节再换膝关节，1例先换膝关节再换髋关节。＞45岁的7例患者中，有4例先行同侧髋关节置换，其余3例手术顺序无明显规律。

2.4 术中及术后并发症 1例术中出现髌腱断裂给予修复，2 a后出现另一膝关节感染行清创二期假体翻修术。1例强直性脊柱炎患者术后2 a双膝僵硬并屈曲畸形，给予双膝关节松解术。1例类风湿关节炎患者术后残留20°膝关节屈曲畸形，经术后功能锻炼恢复。手术失败率为8.3%，再手术率为16.7%。

3 讨论

多关节病变患者由于关节疼痛和畸形致使关节功能受损严重，生活质量极差。同时多个关节同时病变，患者不能通过其他关节的调节来代偿受损的关节功能，使得其行动能力进一步受损。本组患者髋关节HSS评分术前仅(37.7±14.7)分，而膝关节KSS功能评分为(-2.7±22.6)分。经过多个大关节置换术后，患者的关节疼痛明显改善，关节功能也得到了较大幅度的提高，HSS评分上升到(83.4±13.5)分，KSS 疼痛评分从(42.5 ±23.8)分上升至(77.7±20.7)分;KSS 功能评分从(-2.6 ±22.6)分上升至(65.7±30.8)分。因此，手术后患者的关节功能得到了显著改善。但是同时也应该注意到，这些患者的关节功能评分比一般关节置换术后患者要低。因此，在进行此类患者手术时，应做好更加充分的术前准备，以应对术中的困难情况。与患者充分沟通，使其对术后功能恢复有比较客观的预期。

类风湿关节炎、强直性脊柱炎、软骨发育不良等全身疾病是导致多关节病变的原因，这些患者年龄小，改善关节功能的需求更加迫切。本组患者平均年龄为46.4岁，除去2例骨关节炎患者(1例74岁，1例57岁)，其余患者的平均年龄仅为42.9岁，最小的患者年仅17岁。考虑到人工髋膝关节的使用寿命一般为20 a左右，很多学者对年轻患者进行关节置换持谨慎态度。Kevin等［3］对一组幼年类风湿病患者多关节置换术后的结果进行了报告，该组患者的平均置换年龄为14岁，长期随访显示，疼痛缓解和关节功能都取得了良好的效果。本研究患者平均年龄轻，手术耐受性好，经过多关节置换也取得了良好效果。因此，在手术适应证的把握上，应以关节的疼痛程度、畸形情况、患者的需求为主要考虑因素，年龄因素可以置于次要位置。手术禁忌证主要考虑患者对手术的耐受程度，以及原始疾病的控制情况等。

手术的顺序是手术策略的重要组成部分，很多学者也做过相应的研究［4，5］。本研究中5例采用同侧髋膝关节同时置换术，这样患者术后可以应用双拐单腿活动，有利于术后康复。同侧肢体同时置换尤其适合于畸形严重的患者。同侧肢体进行髋膝置换的侧别选择也是手术策略的一部分，多数患者可根据患者的疼痛情况和患者要求来选择。但是对于一侧髋关节僵直处于内收位，而一侧髋关节僵直于外展位的“顺风腿”患者就需要有特殊的考虑，优先行内收位侧手术，有利于患者单腿站立行走。同侧肢体同时置换时，多数患者采用先做髋关节再做膝关节置换的策略，这样的手术顺序对于下肢力线的矫正是科学合理的，髋关节存在固定畸形的患者无法达到膝关节置换时的屈伸要求，这时也迫使术者不得不采用先髋关节置换再膝关节置换的策略。

进行多关节置换术有很多技术方面的注意事项。进行同侧肢体的髋膝置换术时，髋关节置换完毕，再进行膝关节置换术时要防止髋关节脱位，进行膝关节置换过程中应避免极度屈髋。也有作者提出采用仰卧位前外侧入路行髋关节置换，手术完毕填塞纱布暂不关闭切口，待膝关节置换术完毕后确认髋关节无脱位，再一同关闭切口，骨质疏松患者可能在置换时出现骨折［4］。本组患者均采用后外侧入路行髋关节置换术，术毕关闭切口，行膝关节置换术时避免极度屈髋屈膝，也未发生髋关节脱位现象。多关节置换患者多数存在骨质疏松，完成同侧髋关节置换术后进行膝关节置换术时，如果敲击股骨的力量过大，可能将力量通过股骨及髋关节假体传导至髋臼后壁从而造成髋臼后壁骨折。在此种情况下，应采取预防措施，膝关节试模及安装假体时，可放弃锤击改用手掌推入假体再伸膝挤压水泥，避免力量的过度传导。由于此类患者的膝关节骨质同样疏松，这种放弃锤击的方法是安全可行的。“顺风腿”患者髋关节置换需注意以下事项:先进行内收位侧置换，如采用侧卧位则应该在腰腿间垫足够高的软垫，以保证体位的稳定，同时防止位于下方的外展侧髋关节出现骨折。在进行髋关节置换的过程中，要意识到此时患者的骨盆处于倾斜状态，如按正常体位判断安装髋臼假体，容易导致髋臼外倾角过小。此时应以骨盆内在标志为主要参考，可先用试模安装，于术中拍片确认位置后再打入假体。同理，如果先进行外展位侧髋关节置换时也要注意骨盆位置，防止髋臼外倾角过大。本组患者髋臼假体位置较为理想，得益于术前的良好设计以及术中安装试模后经X线确认后再安装假体。对于存在腰椎固定畸形的患者，在安放髋臼时要注意前倾角度，比如强直性脊柱炎患者常常存在固定的腰椎后凸畸形，患者在行走时髋关节处于过伸状态，为防止前方脱位，这类患者髋臼的前倾角应适当变小;同理，对于腰椎前凸过大的患者髋关节处于屈曲位，此时应适当加大髋臼前倾角度。

多关节置换术无论是一期进行多关节置换还是分次进行都面临较大的风险。陈继营等［6］对3个以上大关节同期置换围手术期的安全性做了分析，认为多关节置换手术大、风险高，但是围手术期加强监控管理，并发症并未显著升高。本组患者多个关节置换均采用分期治疗，无全身并发症发生，由于关节局部条件差，手术难度高，出现2例膝关节术后关节屈曲畸形，经处理后屈曲畸形矫正。1例髌腱断裂，经修复后愈合，但仍有伸膝迟滞，存在屈曲畸形。1例出现膝关节感染进行了翻修术。

总之，多关节病变患者接受多个大关节置换可以明显改善生活质量和关节功能。但是，单个关节的功能较一般关节置换术要差，并发症发生率相对高，需要术前制定合理的手术方案，术中精细操作，术后严密监测，才能最大限度减少并发症的发生。

［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by arthroplasty an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

［2］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754-765.

［3］Mulhall KJ，Saleh KJ，Thompson CA，et al.Results of bilateral combined hip and knee arthroplasty in very young patients with juvenilerheumatoid arthritis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(3):249-254.

［4］Human BS，Gregg JR.Arthroplasty of the hip and knee in juvenile rheumatoid arthritis［J］.Rheum Dis Clin North Am，1991，17(4):971-983.

［5］吕厚山，陈晓欣，林剑浩，等.严重类风湿关节炎下肢多发畸形手术顺序选择的初步经验［J］.中华骨科杂志，1995，15(8):483-486.

［6］陈继营，王岩，周永刚，等.3个以上大关节同期置换围手术期安全性分析［J］.中国矫形外科杂志，2008，16，10:937.