动脉灌注化疗栓塞术及全身静脉化疗治疗局部晚期宫颈癌疗效比较

刘鑫丽，姚秀英，李世春

(北京军区总医院263临床部，北京101149)

局部晚期宫颈癌是指具有预后不良因素的高危宫颈癌，其广义的范围包括宫颈癌Ⅰb2～Ⅳa期，狭义则指局部肿瘤≥4 cm的早期宫颈癌［1，2］。早期较多采用放射治疗，但5年生存率只有40%左右［3，4］。宫颈癌新辅助化疗(NACT)是指手术前或放疗前进行的化疗，临床常用于局部晚期宫颈癌。因此，本研究比较了动脉灌注化疗栓塞术及全身静脉化疗两种NACT治疗局部晚期宫颈癌的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年7月～2013年12月北京军区总医院263临床部妇科和肿瘤科收治的局部晚期宫颈癌患者85例，所有患者行NACT后采取个体化治疗。宫颈癌临床分期按照国际妇产协会(FIGO 2000)标准，病理切片均由我院病理科医生复核。纳入标准:①肿瘤局限在盆腔内，FIGO分期Ⅰb2～Ⅱb期;②年龄＜70岁;③肿瘤直径≥4 cm;④血常规示血红蛋白＞90 g/L，血小板计数＞100×109/L;⑤肝肾功能无明显异常。其中47例行动脉灌注化疗栓塞术(动脉组)，38例行全身静脉化疗(静脉组)。两组年龄及病理分型、临床分期、分化程度等一般资料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ①动脉组给予动脉灌注化疗栓塞术:介入术前30 min静注长春新碱1 mg/m2。在数字剪影技术和导丝的引导下选择至子宫动脉或髂内动脉前干，根据造影结果，选择肿瘤的主要供血血管，注入化疗药物，采用微导管操作行灌注化疗栓塞。化疗药物:顺铂70 mg/m2、博来霉素20 mg/m2。介入手术后加压包扎，制动，密切观察皮温及足背动脉搏动情况，并给予水化、抗炎、止吐、保肝等对症治疗。共化疗2个周期，两次介入治疗时间间隔4周。②静脉组给予全身静脉化疗:化疗前口服地塞米松10 mg，化疗方案采用顺铂20 mg/m2、长春新碱1 mg/m2、博来霉素20 mg/m2，化疗间隔时间7 d，共2个周期。化疗前后为了减轻顺铂的肾毒性，给予充分水化。③个体化治疗:结束化疗2周后，由2名以上经验丰富的副主任医师进行评价。对于完全缓解(CR)及部分缓解(PR)者行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，肿瘤负荷无变化或进展的患者加行放疗，对术后宫旁组织受累、脉管受累、肿瘤侵犯宫颈间质深部的患者术后行辅助放疗。

1.2.2 疗效评价方法 ①近期疗效:治疗前采用彩超、CT或MRI等影像学方法对患者肿瘤大小进行评估，肿瘤体积=长×宽×直径×0.5。按照WHO实体瘤疗效标准评价疗效:CR:所有可见肿瘤病变完全消失4周以上;PR，肿瘤的两径乘积减少50%以上，且其他病灶无增大，无新病灶出现;稳定(SD):肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%，增大不超过25%，并且无新病灶出现;进展(PD):肿瘤病灶的两径乘积增大超过25%或有新病灶出现。近期有效率=(CR+PR)例数/(CR+PR+SD+PD)例数×100%。②症状缓解标准:放疗结束后1周内，根据阴道流血、阴道分泌物、疼痛、肿瘤压迫等症状分为5级:0级完全缓解、1级明显缓解、2级中度缓解、3级轻度缓解、4级未缓解或加重，其中0～2级定义为有效缓解。

1.2.3 不良反应评价方法 所有患者在首次治疗前接受血常规、肝肾功能、凝血功能分析等检查，化疗期间每周检测血常规、肝肾功能和凝血功能。采用美国NCI制定的CACAE v4.0系统评价化疗不良反应［5］。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验;计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效和症状有效缓解率比较 动脉组近期有效率74.47%，静脉组为 57.89%，P ＜0.05;动脉组Ⅰb2、Ⅱa 期近期有效率分别为 66.67%、64.29%，静脉组分别为44.44%、58.82%，P 均 ＜0.05;动脉组Ⅱb期近期有效率64.29%，静脉组为 66.67%，P ＞0.05。动脉组症状有效缓解率为89.36%，静脉组为78.94%，P ＜0.05。

2.2 两组手术率和不良反应比较 经过NACT治疗，动脉组手术38例(80.85%)，静脉组手术29例(76.32%)，P ＞0.05。两组骨髓抑制、胃肠不良反应及肝肾功损害比较，P均＞0.05。动脉组有11例出现不同程度的局部盆腔疼痛不适。

3 讨论

近年来术前或者放疗前NACT替代了传统手术+放疗的治疗模式，逐渐成为宫颈癌治疗的研究热点。许多国内外学者建议，局部晚期宫颈癌患者手术之前尽量化疗，可达到缩小肿瘤体积、增加手术切除率、减少手术风险、提高放射治疗的敏感性、消灭微转移等目的，并有效提高患者生存率［6］。本研究也证实了NACT可明显缩小肿瘤体积，动脉组和静脉组手术率分别达到80.85%和76.32%。

本研究显示，动脉组近期有效率为74.47%，高于静脉组的57.89%，同时动脉组症状有效缓解率为89.36%，也高于静脉组的 78.94%(P均 ＜0.05)。与全身静脉化疗比较，经动脉局部化疗的优势有:①动脉化疗时药物直接进入肿瘤供血动脉，局部血药浓度高［7］。②宫颈癌的主要化疗药物顺铂以游离型发挥作用，静脉给药时到达目标区域的顺铂90%与血红蛋白结合，而动脉给药时缩短了药物在血中与血浆蛋白结合的时间，可达到更高浓度［8］。③动脉化疗避免了全身化疗时药物首先经肝、肾等组织而被破坏、排泄。动脉化疗后进行子宫动脉或髂内动脉脏支栓塞可延长化疗药物的局部滞留时间;减少或断绝肿瘤血供，使肿瘤细胞膜通透性增高，更有利于化疗药物进入细胞内发挥作用［9］。宫颈癌化疗中，顺铂是经典有效的药物，其主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应以及肾毒性。本研究中，两组骨髓抑制、胃肠不良反应及肝、肾功能损害等比较无明显差异。

总之，与全身静脉化疗比较，动脉灌注化疗栓塞术治疗局部晚期宫颈癌的近期有效率和症状有效缓解率均较高。对于局部晚期宫颈癌患者来说，NACT+个体化治疗将成为宫颈癌患者治疗方案的研究热点。但是如何更好地将化疗与放疗或手术配合、提高宫颈癌患者生存率、减少并发症，仍需大规模前瞻性临床研究。

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