切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折疗效观察

金 韡，董力军

(合肥市第二人民医院，合肥230000)

肱骨远端关节面剪切骨折通常累及肱骨小头和滑车前部，是一种少见的肱骨远端关节内损伤。2004年1月～2012年12月，我们观察了切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 合肥市第二人民医院手术治疗的肱骨远端冠状面剪切骨折患者32例，男6例，女26例;年龄15岁～64岁，平均38.9岁;地面摔倒24例，车祸致伤7例，高处摔落1例;骨折位于左侧26例，右侧6例;合并肘关节脱位3例，尺骨鹰嘴骨折1例，桡骨头骨折1例;Bryan-Morrey分型:Ⅰ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例;Dubberley分型:1A型13例，1B型8例，2A型9例，2B型2例。受伤至手术间隔3～10 d，平均4.3 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 臂丛麻醉，对不合作或麻醉效果差者采用全麻，术中使用气囊止血带。患者均选肘关节外侧入路，切口起自肱骨外上髁近侧5 cm，向远侧经肱骨外上髁，延向前臂前外侧约5 cm。显露肱骨外侧缘，由切口远端向近端分离，后侧为肱三头肌，前方为桡侧伸腕长肌及肱桡肌的肌间隙。在切口的近端要注意防止损伤桡神经，此神经在该处进入肱肌和肱桡肌间隙。向远侧翻转伸肌总腱，显露肱桡关节。保护好进入旋后肌的桡神经深支。骨膜下剥离肱桡肌和桡侧伸腕长肌的起点，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。复位肱骨远端的关节内骨折块，克氏针临时固定;22例单纯肱骨小头及滑车骨折，分别从肱骨小头外侧至滑车方向以及肱骨外上髁后方至前方打入2～4枚空心钉导针，拧入空心螺钉;4例因经济原因用克氏针代替部分空心钉固定;10例伴有肱骨外上髁粉碎骨折，空心钉固定的同时在外上髁后方置入支撑钢板固定。3例肘关节侧方脱位伴有外翻不稳定的患者在肘关节内侧取切口，用铆钉行内侧副韧带修补术，其中1例同时行超肘关节支架固定。

1.2.2 疗效评价方法 影像学评价:依据随访的X线片评估患侧肘关节的表现，评估骨折是否解剖复位、是否愈合、内固定是否在位、是否存在关节间隙狭窄、骨质增生、肘关节半脱位等异常表现;Broberg-Morrey肘关节炎分类法评估患肘创伤后关节炎情况，Brooker分类法评估患肘异位骨化情况。临床评价:Mayo肘关节功能评分(MEPS)主要包括疼痛、活动度、稳定性以及日常功能4部分，肘关节活动度包括伸屈活动度和前臂旋转度。MEPS≥95分为优，75～94分为良，60～74分为可，＜60分为差。

2 结果

术后随访12～60个月，平均25.3个月。患者骨折均愈合，愈合时间为6～15周，平均9.7周。MEPS 70～100分，平均90.3分;其中优20例，良11例，可1 例;肘关节伸屈度 80°～150°，平均 125.9°;前臂旋转度 140°～180°，平均 174.3°;X 线片随访提示解剖复位27例，非解剖复位5例;肱骨小头缺血性坏死3例，创伤性关节炎Ⅰ度4例、Ⅱ度2例，异位骨化Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，均无肘关节不稳以及内固定物失效等并发症。

其中，1例术后发生肘关节僵硬，术后随访6个月肘关节伸屈约50°，未行二次手术，经理疗及康复锻炼12个月后伸屈活动度升至70°，肘关节无疼痛，MEPS评分80分，X线片评估提示Ⅱ度创伤性关节炎和异位骨化。另外，1例1B型患者持续性轻度疼痛6个月，12个月X线片提示骨愈合，无关节炎、异位骨化、缺血性骨坏死表现，内固定取出后症状好转。

3 讨论

肱骨远端关节面剪切骨折女性较男性多见，可能与女性肘关节提携角较大有关［1］。本组大部分患者为女性，与多数报道类似［2～4］。Watts 等［5］报道，＞60岁女性本病发病率是20～59岁女性的2倍，可能与女性绝经后骨质疏松有关。本组骨折多发于左侧上肢，可能与非惯用肢体骨密度更低有关［6］。

Sano等［7］报道，采用外侧入路复位和内固定治疗肱骨远端关节面剪切骨折，效果良好。外侧入路创伤小，但切口和骨折均位于额状面，不易看到骨折内侧缘，手术操作空间小，从矢状面置入螺钉或克氏针固定肱骨小头的难度较大，修补前侧关节囊也相对较困难［8］。本组患者均采用肘关节外侧入路，手术固定螺钉均由侧方或外上髁外后方置入，不涉及从前方固定的困难问题。若骨折延伸至肱骨滑车内侧，单纯外侧切口显露或者固定困难时，可通过剥离外侧韧带起点，使肘关节半脱位，增加手术显露范围［9］。但剥离外侧副韧带可能会影响肘关节稳定，甚至有学者［10］认为有可能影响肱骨小头血供，不利于骨折愈合。

目前，临床多主张采用螺钉固定，可选用的螺钉类型包括松质骨拉力螺钉、普通空心钉、无头加压空心钉、可吸收钉等［11～13］。本组中18例选用单纯空心钉固定，4例因经济原因采用空心钉结合克氏针固定，术后均无内固定物松动、钉道感染等并发症，骨折均愈合。采用螺钉内固定时，螺钉植入的方向尚存在争议。本组螺钉均由外上髁后外方向前方肱骨小头关节面打入，固定效果可，无螺钉失效者。Sano等［7］认为，对骨折块较薄的肱骨小头骨折，若螺钉从后方置入，螺纹将很难完全通过骨折线而起不到拉力螺钉的作用;当骨折块过小时，螺钉从后向前植入可能损伤关节面或使骨块劈裂，且很难将螺纹埋于软骨面以下。由后向前植入螺钉，虽可减少对软骨面的损伤，但需要剥离入钉点周围软组织，可能影响肱骨小头血供［12］。而前向后置入螺钉对小骨折块，特别是软骨下骨质少的骨折块有很好的加压作用;然而，有学者［13］认为由前向后置入螺钉有可能损伤关节软骨，导致软骨坏死或骨溶解，影响肘关节功能。

本组中3例有肘关节脱位史，外翻不稳定，术中螺钉固定骨折，并用铆钉行内侧副韧带修补;术后2例石膏肘关节功能位固定，1例外固定支架固定。对于伴有肘关节不稳的患者，目前主张在切开复位内固定术后，在外固定支架的保护下早期活动。外固定支架的牵开作用可减轻关节压力和剪切力，有利于受损韧带的修复，特别适用于伴有侧副韧带损伤的患者，可减少术后并发症的发生。

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