浅析《脾胃论》之“甘温除热”

张宏勇

（山东省菏泽市中医院，山东 菏泽274035）

金元四大家之一李东垣所著《脾胃论》对后世医学的发展影响深远。该书载医论36篇，方论63篇，分为卷上、卷中、卷下三卷。卷上以脾胃虚实传变论，脾胃盛衰论等论述脾胃学说的主要观点，引述了大量《内经》、《难经》原文。卷中阐述了脾胃病的具体治疗方法，如对饮食劳倦所伤、脾胃虚弱、安养心神的用药与针刺等。卷下论述脾胃与天地阴阳、升降沉浮的密切关系，并结合病症提出了各种治疗方法，有论有方，并附有案例［1］。

《脾胃论》阐述了中土清阳之气在病理变化中的重要地位，强调了调理脾胃的重要作用。主要学术思想：一是脾胃为化生元气的根本，二是脾胃为气机升降之枢纽，三是内伤脾胃、百病由生，四是潜方用药立足脾胃、首创甘温除热法。

东垣理论上的创新和治疗上的特点深受《内经》启发，他重视经典理论的钻研。自述曰“幼自《难》、《素》于易水张元素先生，讲诵即久，稍有所得”。又谓“著论处方已祥矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所论脾胃者列于左”。“甘温除热”法的创立，就是其受《素问·调经论篇》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气盛，热气熏胸中，故内热”，《素问·至真要大论》“劳者温之”，“损者益之”等启发，并结合自己的临床实践，在《脾胃论》中首次提出。

李东垣所处的年代，正值战乱频繁，兵荒马乱。人们颠沛流离，在水深火热中挣扎，加上无休止的劳役使人们精神长期忧虑、紧张、恐惧，寝食难安，饥饱不节，久而久之造成脾胃损伤。东垣深受其老师张元素“胃者，人之根本”学术思想和《内经》关于脾胃思想的论述的影响，因而提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点。李东垣认为体内存在与元气相互制约的阴火。正常情况下，元气充沛，阴火敛降。若元气虚衰，不能制约阴火，就会产生“阳气下陷，阴火上乘”的病理状态。“火与元气不两立，一胜则一负”，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上乘这三个脾胃内伤病理的主要环节，李东垣在治则上提出补中益气以升阳泻火的观点，创造了“甘温除热”法。补中升阳，脾胃之气升发，元气随之充盛，元气旺则阴火消，燥热亦随之而去。李东垣最具“甘温除热”特色的代表方为补中益气汤。

补中益气汤出自《饮食劳倦所伤始为热中篇》，谓“黄芪（病甚，劳役热甚者一钱），甘草（炙）以上各五分，人参（去芦，有嗽去之）三分；以上三味，除湿热、烦热之圣药也。当归身（酒焙干，或日干，以和血脉）二分，橘皮（不去白，以导滞气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃）二分或三分，升麻（引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清气，行少阳之气上升）二分或三分，白术（降胃中热，利腰脐间血）三分”。方中黄芪用量最多为君药。脾为肺之母，脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪益卫气而固腠理，不令自汗损其元气。配伍人参、炙甘草泻火热而补益元气，白术健脾燥湿，此三者皆可助君药补气健脾之力。气为血之帅，血为气之母，当归以养血补血，和血调营，助人参、黄芪益气养血之功。佐以陈皮调理气机，理气和胃，醒脾调中，使诸药补而不滞。再少入轻清升散的柴胡、升麻，柴胡以升少阳生发之气，上煦心肺，升麻以升举下陷的清气还于脾胃。李东垣每以芪、柴、升三药同用，为补气升阳的基本结构。炙甘草可益气补中，调和诸药。诸药配伍，可使脾胃健运、中气内充、气虚得补、气陷得举、清阳得升，则诸症可除。综观此方，药味虽多而不乱，药物剂量虽小但疗效显著，此外，补中益气汤也可治疗中气不足、气虚下陷的内脏脱垂，以及久泄久痢属中气下陷。对于素体气虚易于感受风寒，或气虚外感发热不退，身倦多汗等症亦有较好的疗效［2］。“甘温除热”是《脾胃论》中的核心，数百年来一直指导着临床实践，并获得了很大发展。

［1］李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2010：33-34.

［2］张佩江.《脾胃论》学术思想初探［J］.河南中医，2009，29（9）：856-857.