髓心减压植骨术联合补阳还五汤加减治疗股骨头坏死36例

刘 昱，张 瑒

（1. 黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤二科，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学2011级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040）

2011年10月至2013年6月，我们用髓心减压植骨术联合补阳还五汤加减治疗股骨头早期坏死36例取得较好临床疗效，报道如下。

1 临床资料

共36例，均为2011年9月至2013年6月收治患者，为FicatⅠ、Ⅱ期或ARCO1～3期，股骨头外形尚可无明显塌陷。男27例，女9例；年龄26～72岁，平均47.5岁；单侧股骨头坏死者22例，双侧发病者14例；酒精性12例（23髋），激素性23例（19髋），外伤性1例（1髋）。

诊断标准按国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中医病证诊断疗效标准》。经常规检查无重要脏器病变，且可耐受手术，治疗前2周无其它药物服用史。

2 治疗方法

手术方法：患者取仰卧位，硬膜外麻醉，患侧肢体内旋15°。在患侧股骨大粗隆附近做一长约5～6cm左右手术切口，切开皮肤，逐层分离软组织、阔筋膜、股外侧肌，切开骨膜暴露骨皮质。在C型臂X线机的透视下，于大粗隆顶点下2cm处向股骨头坏死区域中心钻入导针，使其尖端达股骨头软骨下3～4cm。再用空心钻沿导针徐徐钻入至囊变区，切勿传破软骨面，退出空心钻及导针。清除内部渗血及散碎、脱落组织、病变区域的坏死组织，反复冲洗，于钻孔处植入适量同种异体骨，逐层缝合手术切口，包扎，术毕。术后给予口服补阳还五汤加减（黄芪50g、当归尾20g，乳香5g，三棱15g，赤芍20g，桃仁20g，红花20g，骨碎补25g，熟地25g，甘草15g），水煎服，每次100mL，日2次，4～6周为一疗程。

术后护理：术后卧床15天，手术切口于12～15天后拆除缝线，术后早期进行患髋各方向功能锻炼，3个月内避免患侧负重行走。

3 观察方法

治疗前和治疗后6周、3个月和6个月行常规双髋X线片、CT、MRI及髋关节功能检查，判断术后股骨头恢复情况，并进行结果评定。

4 治疗结果

影像学检查结果：术后X线均显示异体骨植骨区出现密度减低征象，术后6周X线显示多数股骨头植骨充填较好、有纤维骨痂形成。CT示股骨头钻孔减压区同种异体骨植骨良好，有大量新生骨形成。术后3～6个月股骨头减压区植骨填充良好，异体骨与周围骨组织结合紧密无松动。MRI示术后股骨头形态完好，可见植骨成骨征象。10例（15髋）术后6周X显示纤维骨痂形成较少，仍有部分密度减低区，分析原因可能是患者年龄较高，且多数有服用激素类药物史。1例（1髋）治疗后3个月左右时X线表现无明显变化，CT显示坏死区无新生骨形成，于术后9个月时股骨头坏死加剧，头部塌陷，分析患者髋部有摔伤史，髋关节血液供应遭受破坏。

关节功能改善结果：髋部疼痛一般在术后7～10天左右出现缓解，30～45天后疼痛症状显著缓解及髋关节功能得到改善，3个月后患侧骸关节症状有明显改善。治疗6个月以上患侧骸关节临床疗效评估，36例（43髋）Harris评分由术前平均58.4分上升到术后平均89.5分，32例（38髋）关节功能仍保持满意。4例（5髋）症状未见缓解或有所加重，其中1例（1髋）于减压植骨术1年后行人工股骨头置换术，另3例（4髋）症状加重。

5 讨 论

髓心减压的作用。发生股骨头坏死后优先选择的仍然是保髋治疗［1］。髓心减压术（core decompression，CD）由1962年法国的Arlet和Ficat最早发明，是基于ONFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式，其目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，为股骨头内再血管化、再骨化创造条件［2，3］。此种术式具有创伤小、操作易、恢复快等特点，临床疗效显著。

植骨术的支撑作用。在坏死股骨头修复的过程中骨吸收的速度往往比新骨的形成速度快，单纯髓心减压易导致已受损的股骨头局部应力集中，使已薄弱的软骨下骨的支撑力进一步削弱，增加股骨头塌陷的可能。植入同种异体骨可使股骨头负重区软骨下骨得到持续、有效的力学支持，从而使骨形成与骨吸收达到新的平衡，保证骨的愈合。

补阳还五汤的作用。ONFH属中医“骨痹”、“骨蚀”范畴，发生与肝、脾、胃、肾等脏腑关系尤为密切。肝藏血、在体为筋，脾为生化之源，脏腑失和，则气血运行不畅，脉络淤阻，筋骨濡养；肾藏髓、在体为骨，肾髓充则骨坚，反之则髓枯骨痪。补阳还五汤为《医林改错》方，具有补气活血通络功效。药理研究表明，补阳还五汤有抗血栓形成和溶血栓，抑制血小板聚集，扩张血管，增加血流量，改善血液流变性，修复神经损伤，抗炎免疫，促进骨折愈合等作用。方中黄芪补气以行血。当归尾、乳香、三棱、赤芍、桃仁、红花能活血化瘀、祛瘀生新，使脉络复通，股骨头得以精血濡养。骨碎补、熟地补肾健骨以壮精髓。甘草调和诸药。诸药合用，共奏通络生骨之效。

髓心减压植骨术联合补阳还五汤加减解决了早中期ONFH病理发展过程中“修复”与“塌陷”的矛盾，从而效果良好。

［1］Nagoya S，NagaoM，Takada J，et al.Predictive factors for vascularized iliac bone graft for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head［J］.JOrthop Sci，2004，9（6）：566-570.

［2］董天华，郑召民，译.Urbaniak JR，Jones JP骨坏死病因、诊断与治疗［M］. 郑州：河南医科大学出版社，1999：219-233.

［3］王均玉，李刚.髓芯减压术治疗股骨头坏死的研究进展［J］.医学综述，2010，16（17）：2643-2646.