沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎经验＊

许永攀 陕西中医学院附属医院（咸阳712000）

沈舒文教授是陕西中医学院二级教授，博士研究生导师，陕西省首届名老中医，第四、第五届全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长用中医原创思维理论治疗内科疑难杂症，尤其在脾胃病诊治方面具有高深造诣。笔者有幸被遴选为其继承人侍诊，获益匪浅，现将个人跟师学习治疗溃疡性结肠炎的经验总结介绍如下：

1 论病机邪滞肠中正气虚、气血失和肠络伤 溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）是一种局限于直肠、结肠粘膜及粘膜下层的慢性非特异性炎症性疾病。临床表现主要有腹泻、腹痛、排黏液脓血便及里急后重等，常反复发作，表现为活动期与缓解期交替的慢性过程。沈师认为该病病位在大肠，而与脾胃及肝、肾密切相关，其发病原因多因感受外邪，或因饮食不慎，或因情志失调，在素体脾虚的条件下，湿滞、寒热、瘀毒结于大肠，导致大肠传化失司，脉络受损而发病［1］。大肠为传化水湿糟粕之所，最易滞湿留邪，其为阳腑，易热易实，湿热毒瘀壅塞肠道易阻滞气机，化腐成脓，导致脓血俱下，发为本病，病机总为邪滞肠中，气血失和［2］。脾虚与湿邪相互影响，互为因果，脾虚可生湿，湿邪粘腻滞腑气，以致疾病虚实夹杂，缠绵难愈。

2 临症心得 2．1 辨证论寒热虚实，治疗分标本缓急 UC的病机特点反映了本病具有反复发作、虚实夹杂、湿滞肠、瘀滞络的病变特征，其疾病的缓解期与发作期反映了疾病本虚与标实的主次变化关系，应根据舌辨寒热，脉辨虚实的临症经验加以详辨。发作期以邪实为主，湿热滞肠居多，寒湿者也不鲜见，湿热常易伤络导致大便脓血俱下。缓解期脾虚为本，脾气虚寒与湿热相兼，可见寒热夹杂，脾气久虚累及肾阳，其本为脾肾阳虚。该病为本虚标实症，治疗上应补虚治本与泻实治标相兼，发作期逐实邪治其标，对疾病发展过程中所出现的突出症状应及时治疗，尽快缓解患者病痛；缓解期补虚治本，扶助脏腑正气，兼除余邪。

2．2 脓血便清化湿热兼治络，粘液便不除化寒湿 大肠是传化糟粕之所，大便形状及脓血、粘液的多少最能反映其疾病的病损情况。在疾病早期及发作期，湿热之邪蕴结肠道，化腐成脓，浸淫肠络，血溢脉外，脓血相混，此时邪气方盛，治疗当以清化湿热为主，常以白头翁汤为基础方，以白头翁、椿根皮、黄连、黄柏、苦参等以清热解毒化湿邪，选其2～3味相配使用，尤其推崇椿根皮清化湿热作用好。治络化瘀止血多选用三七粉、儿茶、地榆炭、花蕊石、地锦草等，并发现地锦草滞涩止肠络出血最有效。温中化湿选用吴茱萸、炮姜、干姜、木香、木瓜、砂仁、苍术等药。疾病早期及发作期一般不用收涩固肠药，以去“关门留寇”之虞。

2．3 腹痛泻肝腹泻补脾，大便滞涩调气机 UC患者常出现便前腹痛等症状，重者可出现持续性痉挛样疼痛，其缘于气血不和，与肝有关，“泄责之脾，痛责之肝”，肝气疏泄太过，横逆犯脾为患，故以痛泻要方化裁收效，常用芍药30g，甘草6g，是取芍药甘草汤之意，并配以木瓜15g，以酸甘养阴，柔肝缓急止痛，正如《素问·藏气法时论》所言：“肝苦急，急食甘以缓之”；或由肝旺络脉失和、气血结聚所致，则用三棱、莪术、桃仁之属以破血行气取效。脾主升发，脾虚健运失司，水谷难化，清浊不分则泻，故运脾补气常用四君子汤，酌情加陈皮、砂仁、黄芪等，脾气越虚，白术用量越大，可用至30g。对于临床常见的里急后重，临厕虚坐大便努挣难下者，其原因为邪气壅滞大肠糟粕滞涩难下，此当调理肠道气机，通腹气与升清阳兼施，常用槟榔、枳实、炒莱菔子以降气通滞，并酌情选用升麻、葛根或柴胡升脾气，使升降调和，气机舒畅，症状自除。

2．4 腹泻与便滞相兼，固肠与导滞并用 UC患者临床常可出现大便稀溏，同时又排便不畅，或者大便干稀不调，常使医家难以下药，此乃脾肾虚肠失固摄则泄泻，腹气壅气机不畅则便滞，若单独涩肠止泻，则便涩更甚，但一味通下导滞，则泻下更剧，在这种进退两难情况下，沈师根据自己临床用药经验创制纵擒通摄法，该法强调涩肠固摄与导滞通下并用，具有类似于西医之双向调节胃肠动力的作用，则治疗矛盾可迎刃而解。常用枳实、炒莱菔子、槟榔、大黄等以通腹泻下，而以补骨脂、肉豆蔻、石榴皮、诃子、乌梅等以收涩止泻，每每取得良效。但该法使用需审时度势，仅适用于疾病后期正虚少邪阶段出现的便稀与便滞同现，否则可能适得其反［3］。

2．5 久泄不止补脾肾，涩肠止泻摄肠津 UC久病患者多会出现脾肾阳虚的临床表现，中阳受损累及肾阳，使“下元失守”，肠失固摄［4］，洞泄不止，因此治疗要审时度势，根据疾病由热转寒、由滞转通的变化正确处理。此时疾病多已正亏邪微，病势以本亏肠滑，肠失固摄为主，在扶正气的同时则要扭转症状使由通转涩，适当用固涩药止泻补虚，以擒摄肠津，避免出现亡阳亡阴的重症危侯。治疗脾肾阳虚型UC常用方剂是将四神丸中五味子换为乌梅15g，并合附子理中丸（制附子（先煎）、人参、干姜各10g，白术15g，甘草6g）加减。补脾阳常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸散寒止痛、温中下气，使脾阳得温以斡旋气机升脾运；同时不忘“补脾不如补肾”，以制附片、肉桂、补骨脂等补肾阳以补肾暖脾。涩肠止泻多用乌梅炭、石榴皮、五味子、诃子、赤石脂等联用；腹泻、腹痛明显者，可用芍药30g以酸涩止泻，抑制肠道平滑肌收缩缓解症状。对于稀水样便明显、大便滑脱不止者，重用赤石脂30g以收涩止泻，甚至可以罂粟壳入方以涩肠止泻。

2．6 重症内治加外治，保留灌肠获显效 UC重症患者腹泻、黏液脓血便、便血、里急后重等临床症状明显，沈师常在给予口服中药的同时配以中药汤剂保留灌肠治疗。保留灌肠所用药物药量较大，主张灌肠液体积不宜超过60mL，以免刺激肠道难以长时间保留。由于UC病理改变是以浅表性及非特异性炎症病变为主，主要累及直肠和乙状结肠等远端结肠［5］，所以给予中药局部灌肠不但可使大剂量药物直达病所，达到口服难以达到的治疗作用，而且避免药物通过肝脏代谢，减少对身体损害并提高药物使用效率，常可很快控制病情进展［6］。保留灌肠常用药物有椿根皮、儿茶、地锦草、白及、乌梅炭、赤石脂、乌贼骨、三七粉等，可根据具体症状临症加减。另外，也常建议脾肾阳虚患者可采取艾灸神阙、中脘、关元等穴位以温中行气，健脾止泻。

2．7 结合肠镜下微观层次的改变用药 沈师亦很重视UC患者肠镜下改变，并常参照其指导灌肠用药：对于黏膜充血水肿、渗出，粘液、脓血明显者，常选用白头翁、蒲公英、苦参、地锦草等以清热解毒；对于黏膜充血水肿、分泌物多，呈颗粒状，质脆易出血者，或有浅溃疡者，常选用丹参、三七粉、地榆炭、槐花、白及、儿茶等以活血止血。对于久泄合并肠镜下溃疡深大、黏膜充血水肿、粗糙的患者，则宜选用乌梅炭、赤石脂、石榴皮等以收涩止泻，以生黄芪、没药、白及等托疮生肌。对肠镜病检回报有黏膜异型增生患者，酌情加用土贝母、藤梨根、半枝莲、山慈菇等现代中药学研究认为具有一定抗癌作用的药物，以防发生癌变。

3 典型病例 溃疡性结肠炎：脾胃虚弱，湿热伤络案。患者徐某，女，65岁，2013年12月23日以“腹痛、腹泻粘液脓血便14年加重伴乏力10d”为主诉初诊。症见大便脓血日达10余次，夹杂鲜血，便前腹痛，肛门下坠，纳差、乏力。查体：精神差。左下腹压痛，肠鸣音活跃。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。结肠镜示：溃疡性结肠炎。诊为溃疡性结肠炎（复发型，重度），辨证为久痢（脾胃虚弱，湿热伤络），治以健脾益气，清热化湿。方药：口服方：黄芪、地榆炭、花蕊石（先煎）、侧柏炭各30g，玄参12g，枳实25g，白头翁20g，白术、槟榔、生地、白及、地锦草、椿根皮各15g，三七粉4g（冲服），炒升麻、炙甘草各6g。6剂水煎早晚分服。灌肠方：椿根皮、地锦草、黄芪各30g，白及、旱莲草各15g，乌贼骨20g，儿茶12g，三七粉6g。3剂，2日1剂，水煎睡前保留灌肠。12月30日二诊：诉腹泻日约2～3次，大便基本成形，黏液、脓血不明显，便血消失，腹痛减轻，偶有肛门下坠感，纳差、乏力减轻。舌淡红，苔薄白，脉沉细。调整口服方药：黄芪、白芍各30g，党参、白术、槟榔、椿根皮、侧柏炭、白及、地锦草各15g，陈皮、防风各10g，枳实、白头翁各20g，炙甘草6g。12剂，每日1剂，水煎早晚分服。灌肠继用前方。2014年1月14日三诊，患者诉已无明显不适，大便基本成形，每日1～2次，粘液、脓血消失，腹痛已无。将二诊口服方去白头翁、地锦草，加当归10g，18剂水煎服，改为2日服用1剂以巩固疗效，停止灌肠。2月后电话随访，自诉服完上药后近半月未用药，大便每日1次，成形，无黏液脓血。疗效评价：临床痊愈。

［1］ 樊 振，李 恒，颜莉芳．沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎经验［J］．陕西中医，2006，27（11）：1392．

［2］ 沈舒文．内科难治病辨治思路［M］．北京：人民卫生出版社，2002：182．

［3］ 沈舒文，宇文亚．运用纵擒宣摄法治疗难治病举隅［J］．中医杂志，2006，47（5）：345．

［4］ 王捷红，樊 振，赵 运．沈舒文治疗溃疡性结肠炎经验［J］．中医杂志，2011，52（22）：1905．

［5］ 邵 景，蒲利华．奥沙拉嗪与柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎59例对比观察［J］．陕西医学杂志，2009，38（9）：1224．

［6］ 许永攀，田正良，汶明琦．葛根芩连补气汤治疗溃疡性结肠炎48例［J］．陕西中医，2008，29（12）：1615．