浅析刘明教授辨证论治慢性肾功能衰竭经验

汤 溟 辽宁中医药大学附属医院 （沈阳110031）

慢性肾功能衰竭（CRF）是指各种肾脏病导致肾功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征［1］。刘明教授对肾内科疾病诊治造诣颇深，运用中医药辨证论治慢性肾功能衰竭经验丰富，在临床工作中取得了较好的疗效。笔者有幸随师侍，受益匪浅，现将刘师诊治经验介绍如下。

1 病因病机 慢性肾功能衰竭属于中医的“关格”、“癃闭”、“肾劳”的范畴。关格是小便不通与呕吐并见的病证，《伤寒·平脉法》云：“关则不得小便，格则吐逆”，这与慢性肾衰晚期出现的少尿、无尿、呕吐等症状颇为相似。癃闭是指小便量少，排尿困难，甚至小便闭塞不通的病证，正如《景岳全书·癃闭》云：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”《诸病源候论·虚劳病诸候》将虚劳分为心劳、肝劳、肺劳、脾劳和肾劳。《金匮要略·血痹虚劳病》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

刘师认为，慢性肾功能衰竭发病的内因是正气虚损，而以脾肾两虚为主。慢性肾衰由水肿、淋证、尿血、腰痛等多种疾病反复不愈，迁延日久引起，五脏俱损，而以脾肾虚损为主，脾虚湿浊内蕴，充斥表里，弥漫三焦，肾虚蒸腾气化不利，分清泌浊功能下降，湿热内停日久化为溺毒，导致慢性肾衰。正如《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”

湿、热、毒、瘀作为其病理产物，贯穿慢性肾衰的始终。慢性肾衰属本虚标实，虚实夹杂之证，湿邪分为外湿和内湿，外湿常因冒雨涉水、或久居湿地，水湿之邪直接入侵，而内湿主要责之于肺脾肾三脏虚损，功能失调，肺失通调，脾失健运，肾失蒸腾而致湿从内生或由外湿引动内湿而发病。正如《景岳全书·肿胀》篇所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不化水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”湿邪内停日久或从阳化热或从阴化寒，但临床上湿邪从阳化热多见，因为湿邪郁久可以化热，慢性肾衰治疗时多采用利水之法，日久耗伤阴液，滋生内热或过用温补之品，多易生热。慢性肾衰脾肾两虚，机体免疫力低下，易招外邪入侵，外感风热或风寒化热日久化为邪毒。慢性肾衰病程缠绵，日久阴阳气血俱虚，脏腑失调，脉络失和，久病致瘀，现代医学认为慢性肾衰多由慢性肾小球肾炎迁延日久所致而慢性肾小球肾炎一般都存在高凝状态及静脉血栓形成的危险性，这些病理状态与中医理论中“瘀”的概念比较接近。

2 辨证论治 2．1健脾益肾，调畅气机 慢性肾衰是由与多种肾脏疾病日久不愈，脾肾亏虚，气血生化乏源，脏腑功能失调所致。脾虚运化失司，肾虚气化不利，升清降浊功能紊乱，湿热毒邪内蕴而出现腹胀，食欲不振，呕吐清水痰涎，倦怠乏力，腰膝酸软，尿少浮肿等。临床益肾护元多选用菟丝子、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉等，健脾益气多选用太子参、黄芪、白术、茯苓、山药、玉米须等，可以酌情加入少量砂仁、莱菔子等既可以健脾行气又可以防止补益药物过于滋腻阻碍脾胃运化。刘师在健脾益肾的同时还注意调畅气机。气的升降出入是人体气机运动的基本形式，气机运动必须以通调为顺，通则气机畅达无阻，调则升降出入有序凡六淫外伤，内生五邪，七情内郁，饮食劳倦均可导致气机失调，气机失调则能变生出多种疾病，正如《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”临证中多选用甘淡微辛之品，柔和理气之法，调畅中焦气机，在治疗慢性肾衰时配伍丹参、莱服子、砂仁，并常加入佛手，取其气香不烈，性温和不峻，有佐砂仁辛温之用，目的不是活血化瘀，而体现出中焦若安，柔和为精的治疗思想。在慢性肾衰辨证治疗中通过调理脾胃，调畅气机，调整代谢功能，更有利于改善肾功能。

2．2 清热利湿，解毒化浊 慢性肾衰脾肾两虚，湿热内蕴出现身体困重，纳呆泛恶，口渴不欲饮，脘腹胀满，舌红苔黄腻等，治以清热利湿之法，应以甘寒清热或淡渗利湿为主，避免使用切忌苦寒之剂，因苦寒易伤阳耗气，湿热非但不能去除，还会长时间滞留体内，临床多选用白茅根、蒲公英、藿香、佩兰、茯苓、老头草等。慢性肾衰日久脏腑功能失调，机体免疫力低下，易合并感染如上呼吸道感染、肺内感染、泌尿系感染等，此时应加一些清热解毒之品如金银花、连翘、大青叶、黄芩、白花蛇舌草等，注意病除即止，以免有劫伤阴液之弊。慢性肾衰尿毒症期，随着病情不断加重，常出现恶心呕吐、心悸气短、皮肤瘙痒、全身浮肿、精神萎靡等症状，此时是脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，治以通腑泄浊解毒，可根据慢性肾衰的不同分期用我院制剂中心生产的降氮煎剂1d1次次保留灌肠或在辨证方加大黄。具体应用如下：肾功能代偿期在辨证方中加入生大黄5g随方煎煮，不必大黄后下或保留灌肠；肾功能失代偿期在辨证方中加入生大黄10g随方煎煮，若Cr 260Lmmol／L以上则在内服大黄10g随方服用同时，如果病人大便1d2次，不必灌肠，如果伴大便干燥并应用降氮煎剂100～200mL，根据病情1d1次或隔日1次保留灌肠；肾功能衰竭期在辨证方中加入制大黄10g，降氮煎剂100～200mL，1d1次保留灌肠；尿毒症期在辨证方中加入制大黄5～10g，此时不宜灌肠。生大黄通腑泄浊，制大黄缓泻，清热化瘀扶正［2］。大黄是现在中西医学界公认的具有降肌酐和尿素氮的作用［3］。

2．3 活血化瘀 刘师认为瘀血阻滞贯穿于慢性肾衰的全过程。慢性肾衰病程长，久病多虚，久病多瘀，正如唐容川在《血证论》中所云：“瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”，“血与水本不相离”。慢性肾衰脾肾两虚，水湿内停，气机瘀阻，气行则血行，气滞则血瘀，水瘀互结，形成恶性循环，常常加重病情。刘师在治疗慢性肾衰时重视活血化瘀之法，常选用丹参、川芎、当归、白茅根等药，丹参可抑制人肾成纤维细胞增殖并促进基凋亡、促进机体代谢、改善肾微循环、达到改善肾间质纤维化的作用［4］。

3 预防与调摄 慢性肾衰除了药物治疗外，还应注意患者的预防与调摄，延缓病情的发展恶化，适当地提高患者的生存质量。慢性肾衰最易合并感染如上呼吸道、肺内感染、泌尿系感染等，感染往往使病情加重，平时应保持室内通风，尽力避免去人多拥挤的公共场所，口服百令胶囊或至灵胶囊（主要成分均为人工冬虫夏草），冬虫夏草性味甘平，归肺、肾经，具有补肺益肾，调节阴阳之功，补而不峻，温而不火，现代药理研究该药具有延缓慢性肾衰肾功能减退，减轻蛋白尿，纠正氨基酸、蛋白质和脂质代谢紊乱，抑制残余肾组织的肾小球硬化和肾小管间质损伤的发展等作用，并可以促进损伤细胞的修复，改善细胞免疫功能，阻抑肾小球的代偿性肥大，保护残余肾单位，调节免疫功能的作用。临床研究证明，百令胶囊治疗慢性肾小球肾炎可以有效地降低蛋白尿［5］。也可以口服玉屏风散加减防治反复上呼吸道感染，临床观察表明，应用玉屏风散后不仅明显降低了肾病患者的感冒频率，减少了疾病的诱发因素，而且增强了患者体质，延缓了病情的进展［6］。慢性肾衰患者还应注意避免使用肾毒性药物，摄入低盐低蛋白饮食，同时保持心情舒畅。

4 典型病例 患者周某，男，58岁，于2011年5月19日就诊。患者以“腰部酸痛13年伴周身乏力2年”为主诉，现症见：腰酸痛怕冷，周身乏力，食少纳差，时有恶心呕吐，双下肢中度浮肿，面色晦暗，尿少，大便干，2～3d一行。查体：BP170／100mmHg，舌质红，苔白腻，脉沉迟。既往慢性肾小球肾炎病史13年。实验室检查：尿常规 Pr 2＋，血 Cr363μmol／L ，BUN21．46mmol／L，血常规：RBC 3．2×1012／L，Hb 96g／L。西医诊断：慢性肾功能衰竭（肾功能失代偿期），中医诊断：虚劳（脾肾两虚、湿浊内蕴），治以健脾益肾，利湿泄浊。方药：太子参、白术、茯苓、山药、当归、丹参、陈皮、牛膝、仙灵脾各15g，黄芪30g，车前子、菟丝子各20g，藿香佩兰、生大黄各10g，半夏12g，白茅根25 g。1d1剂，水煎服，同时用我院制剂中心生产的降氮煎剂150mL，1d1次保留灌肠。并嘱患者低盐，优质低蛋白饮食，忌食生冷、刺激性食物。服用14剂后，腰酸乏力稍有缓解，食欲改善，双下肢仍有浮肿，上方白茅根加至30g，加老头草30g，大腹皮10g，续服21剂后，浮肿明显减轻，尿量增加，腰酸乏力改善，大便正常。复查 Cr276μmol／L ，BUN18．24mmol／L，继续前方随症加减，服药3个月，病情平稳。

［1］ 黎磊石，刘志红．中国肾脏病学［M］．北京：人民军医出版社，2008：1269．

［2］ 刘 明，何学红，李 林，等．大黄在慢性肾功衰竭不同阶段的应用［J］．中医药学刊，2006，24（1）：45．

［3］ 曲 直，周 密．大黄附子汤灌肠治疗慢性肾功能衰竭30例［J］．陕西中医，2012，33（6）：694．

［4］ 王兴春，卜先辉，程小丽．肾康注射液治疗急性肾衰46例［J］．陕西医学杂志，2013，42（11）：1560．

［5］ 吴 蕾，王青安，蔡 佳．百令胶囊治疗慢性肾炎蛋白尿59例［J］．陕西中医，2009，30（12）：1588．

［6］ 张 虹．玉屏风散的临床应用［J］．陕西中医，2011，32（2）：231．