射频治疗颈源性头痛的研究进展

李 艳 倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053)

1983年Sjaastad［1］等学者首次将颈椎或颈部软组织的器质性或功能病损引起的头痛综合征称为颈源性头痛。其治疗一直是临床上医生及患者关注的问题。目前微创射频被广泛应用于颈源性头痛治疗，其治疗颈源性头痛的原理尚存在争议，临床应用仍是许多学者研究探讨的问题。现就将近年有关射频治疗颈源性头痛的研究进展做一综述以供临床参考。

1 射频及射频在疼痛治疗中的应用

射频(radio frequency，RF)是表示可以辐射到空间的电磁频率，频率范围在300 kHz～300 GHz之间。射频电流是一种每秒变化大于10 000次的高频电流的简称。医学射频电流物理性质:产生交变磁场，使靶点组织内的质点发生震荡，与周围质点互相摩擦，在组织内产生热，主要是使分子运动。

20世纪初射频已被应用于疼痛治疗，应用最频繁的即三叉神经痛。最初Sweet等［2］学者不断改进射频热凝技术并应用于治疗三叉神经痛。随着科学技术的发展，射频的模式不断增多，治疗疼痛的范围也不断增多。针对神经射频治疗可分为4种模式:①射频定位的电刺激(stimulation);②标准射频毁损模式(standard lesioning，SL);③脉冲射频毁损模式(puse lesioning，PL);④双极射频毁损模式。目前第1种方法主要是用于治疗前后的测试，确定射频针的位置，第2、3、4种具有治疗效应，其中前两者是目前疼痛治疗中广泛开展的，第4种正在被尝试性的应用(已有临床报道［3－6］显示被应用于腰椎间盘突出症治疗腰腿痛)。射频治疗疼痛的范围主要包括:①神经相关性疼痛(小关节痛，包括:颈、胸、腰椎、骶髂关节痛;脊神经根松解术后;三叉神经痛;蝶鄂神经痛;星状神经节、交感神经及腹腔神经丛引起的疼痛);②椎间盘相关性疼痛(也称“盘源性疼痛”)。

目前有关射频治疗颈源性头痛的文献［7－12］，局限于标准射频与脉冲射频。标准射频，也称为连续射频毁损或射频热凝，较脉冲射频应用早，所以后又被称为“传统射频”，是利用高频电流产生高温效应，达到毁损神经的目的。依据治疗部位、电阻抗测定、电刺激反应以及患者的耐受性，温度可设定60～85℃，热凝持续时间60 s，可重复治疗1～2次。一般认为，温度设定在75℃以下，连续射频热凝方式不会毁损运动神经纤维［13］。脉冲射频模式下，射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方，在神经组织附近形成高电压，但电极尖端温度不超过42℃，因此脉冲射频的能量传递不会破坏感觉运动神经功能。对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛患者，运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛，更不会导致运动功能障碍。神经热离断效应，是指组织温度超出一定限度(传导痛觉的A－δ、C纤维，通常在70～75℃时即发生变性;而管理运动及触觉传导的A－β纤维则能耐受更高的温度)引起的神经结构破坏，信号传导功能完全丧失［13］。所以有学者［14］将脉冲射频称为“神经调节治疗”。

2 颈源性头痛及治疗概况

颈源性头痛(cervicogenic headache，CEH)是一类由颈椎或颈部软组织的器质性或功能病损引起的以慢性、单侧或双侧头痛为主要表现的综合征，发生率高、临床表现复杂，治疗困难。自1983年 Sjaastad等［1］学者首次提出该概念后，日益受到国内外学者的广泛关注。

Sjaastad等［15］依据国际颈源性头痛研究小组修订的CEH诊断标准，针对普通人群的一项调查显示其发病率为4.1%，为第3大头痛原因［16］。CEH的发病机制尚不完全清楚。多数研究［17－19］支持的为解剖学因素，支配头部的神经分支主要来源于C1～C3神经后支。Bogduk等［18］学者研究认为，凡由高位颈神经(C1～C3)支配的结构发生病变刺激，均可引起CEH。C1神经的后支组成枕下神经，此分支分布于枕下三角周围诸肌，并发出分支到头后直肌、头上下斜肌，支配寰枕关节;C2神经的后支的内侧支与C3神经的纤维在通过C1～C2关节侧面后形成枕大神经，此束感觉神经与寰椎关节相关，支配顶枕区;C2、C3神经的前支组成枕小与耳大神经，分布于耳廓后面、乳突、腮腺区皮肤;C1～C3神经后支借交通支相连接形成神经环(Cruveihier后颈神经丛)［20］。以上神经经骨纤维孔、骨纤维管及颈枕部肌肉的腱性交叉受卡压或炎性反应刺激可以直接诱发其支配区域的疼痛。而颈部的负重及活动，随年龄增长存在不可避免的劳损与退变，韧带、肌肉、关节等的变化必然会造成上述神经的卡压与炎性反应刺激。

颈源性头痛的诊断标准，普遍认可的为国际颈源性头痛研究小组修订的CEH诊断标准［15］。具体如下:①头部症状来源于颈部:a.颈部的活动，颈部(连续)的后倾和/或枕部或高位颈部的按压可诱发头痛;b.颈部活动受限;c.患侧的颈部、肩部或上肢呈非根性疼痛;②局部阻滞阳性反应;③单侧头痛。满足①a及②即可诊断CEH。如果患者无①a症状，①b，①c及②，③联合也可确诊CEH。CEH也可为双侧。其中把C2神经阻滞有效作为诊断CEH的标准之一，也能明确引起CEH的病变结构以决定进一步的治疗手段。由于颈源性头痛的临床表现并不十分典型，表现类型也多种多样。因此，诊断有时也不能十分明确。治疗方法多样却不乐观。常用的口服镇痛药往往造成严重的胃肠道、肝肾或心血管等不良事件，按摩理疗(包括手法按摩及机器协助，如冲击波、磁刺激等)疗效短暂且有时会造成严重的合并症，神经阻滞长期疗效也不确切。在疼痛治疗中，射频作为一项微创、低风险治疗方法渐被人们所重视。但对其治疗疼痛原理、参数设定、不良反应等一系列问题研究说法不一。

3 射频治疗颈源性头痛的临床研究

3.1 标准射频

临床对标准射频参数缺乏统一标准，标准射频临床常采用的设定参数为温度70～90℃，工作时间80～120 s，工作频率10 Hz，每周期工作时间是100 ms，是连续工作，无间歇期，温度上升模式为线性上升。选择靶点需根据疼痛部位推断的神经支配阶段，即C1～3神经后支，但由于C1水平较高有一定的危险性，一般不选择。选择C2神经后支射频热凝较多。对于射频热凝温度、时间对疗效的影响临床还存在一定的争议，至于治疗颈源性头痛选择哪几个靶点，设定什么样的参数能有更好的疗效也是观点不一。

热凝温度是否影响射频治疗CEH的疗效呢?早在1997年Slappendel等［21］就比较了颈神经后支射频选择40℃与67℃的疗效，评估治疗后3个月的结果显示，两组对疼痛缓解差异无统计学意义。研究支持射频温度不是影响治疗效果的因素。

Stovner等［22］报道了一项随机，双盲，对照研究，纳入12例CEH患者，随机分为2组，6例接受疼痛同侧C2－C6关节面神经射频热凝(研究采用的是85℃，60 s，4次)，另外6例随机接受伪治疗。平均随访2年，观察患者视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)及颈部活动度等指标。结果，采用神经射频的患者在治疗后3个月疼痛稍缓解，但之后与对照组比较，差异无统计学意义。笔者认为射频治疗颈源性头痛可能效果不佳。在该研究中，还发现治疗组与对照组的受试者可比性虽差异无统计学意义，但纳入标准行两次神经阻滞治疗(初次0.5 mL利多卡因，第2次0.5 mL布比卡因)，治疗组与对照组阳性率:初次69%(45% ～92%)vs 86%(75% ～95%)，P=0.07;第 2次:25%(15% ～84%)vs 56%(8% ～94%)%，P=0.06。对照组的阳性率较高，因此，猜测神经阻滞治疗结果的差异性是否是导致射频结果无差异性的原因呢?

Haspeslagh等［23］报道了一项随机、对照研究，回顾性分析了射频热凝与局部激素治疗颈源性头痛的疗效。研究纳入30例数据，两组各15例，治疗靶点为C3～C6关节面，射频组采用67℃、60 s(治疗前，局部给予2%利多卡因1 mL，射频次数未提及);对照组行枕神经阻滞，上述两组治疗后观察8周，疼痛如不缓解，均行经皮电刺激。平均随访1年，评估患者VAS疼痛评分及生活质量。结果显示，两组差异无统计学意义。该研究得出结论是单纯治疗方法不能缓解颈源性头痛，同时射频治疗效果并不优于传统局部注射治疗，因此不支持射频应用于颈源性头痛治疗。

而韩国Lee等［24］报道了一项长期随访观察性研究，纳入30例颈源性头痛患者，选择C3～C4射频热凝(80℃，90 s，平均手术时间19 min，射频次数未提及)。研究结果显示在治疗后1周，1、6、12个月时的疼痛缓解率分别为8例(60%)，25(83.3%)，23例(76.6%)和22例(73.3%)。平均每周疼痛由6.2 d减少到2.8 d，平均每周镇痛药摄入减少70%。治疗过程中无相关不良反应。

张光翠等［7］报道的一项射频热凝颈神经后支治疗颈源性头痛的临床观察研究，纳入64例CEH患者，随机分为2组:治疗组行射频治疗，对照组行牵引或药物治疗，每组各32例，射频温度从60℃开始，60 s，70 ℃、60 s，80 ℃、60 s，85 ℃、180 s，如止痛范围或程度不全，可再次热凝，直至患者感觉头痛消失或明显减退。评估治疗后1周与2周患者VAS评分及生活质量评分，两组比较差异有统计学意义。但该研究观察时间较短，数据的可信度是否确切、长期不良反应是否存在仍有待进一步证实。

综上，射频热凝治疗颈源性头痛的长期疗效与不良反应引起人们的质疑。动物实验结果显示传导痛觉的无髓鞘细纤维(A－δ和C)在70～75℃时发生变性，而传导视觉的有髓鞘粗纤维(A－β)能耐受较高的温度［13］。朱遵燕等［25］采用不同温度对大鼠半月节进行的射频热凝研究显示射频温度在80℃时，神经元损伤较75℃组明显，部分细胞缩小，染色加深，细胞核固缩。180 s组细胞核固缩较120 s组更明显。因此，从理论上讲射频热凝可以有效并彻底地使神经传导阻断，从而达到消除疼痛的目的。射频热凝的适应证一定要恰当，因为有报道［26－27］神经热毁损术治疗容易引发残留局部皮肤感觉减退、灼热、痛觉敏感、角膜炎等，甚至影响运动功能。因此，术前要向患者交代清楚可能出现的风险及不良反应。

3.2 脉冲射频

脉冲射频的镇痛机制尚不完全明确。但其采用低温，不会造成神经毁损后的不良反应，且操作简单，因此被临床广泛推广。现普遍应用的脉冲射频参数设定为:温度42℃，时间120 s，工作频率为2 Hz，每周期工作时间为20 s，时间间歇是480 ms，温度上升模式为阶梯式上升［14］。脉冲射频在神经组织附近形成的较高电磁场，可诱发背根神经节和脊髓背角的P物质减少和脑组织的P内啡肽镇痛物质增加。还可能通过背根神经节外周突抑制C纤维伤害性传入和刺激背根神经节中枢突激活脑干下行抑制系统，产生持久镇痛作用［28］。脉冲射频对神经病理性疼痛模型的神经损伤有明显的修复作用［29］。而目前脉冲射频的应用，尚没有提出统一的电流输出、电极针的直径、射频温度，以及患者纳入的标准、穿刺部位的标准。又由于颈源性头痛临床表现较复杂，选择治疗方法多样，所以目前关于脉冲射频治疗颈源性头痛的疗效结果不一。基于Sluijter［30］最初的研究结果，脉冲射频没有经过双盲对照研究，就已被迅速推广到全世界。

脉冲射频短期疗效显著。Van Zundert等［31］研究报道了一项颈神经后支脉冲射频治疗慢性颈源性头痛的观察性研究，纳入了18例患者，平均随访19.4个月，最长2.5年。72%患者短期疼痛缓解至少50%以上。患者满意度耐受时间为2至30个月，平均9.2个月。Halim等［10］对86例颈源性头痛患者进行C1，2关节脉冲射频治疗，在治疗后的2、6、12个月分别有50%(43/86)，50%(43/86)和 44.2%(38/86)的患者的疼痛缓解超过50%。Bovaira等［11］报道的脉冲射频治疗3例CEH患者的案例也支持该结论，研究纳入的2例患者疼痛来源于C2、C3神经根，而第3例患者扳机点在寰枢关节水平。对C2、C3背根神经节行4 min射频，而第3例患者在关节内进行8 min射频。治疗后第1个月患者疼痛程度均减轻。与基线比，前2例患者1月后改善70%，6个月改善60%，1年改善30～50%。第3例患者在治疗后约5个月时疼痛完全缓解。在该研究中，第3例治疗效果的不同是否与射频时间延长有关呢?

Van Zundert等［12］对脉冲射频效果有无时间累加效应进行初步的探讨，发现脉冲射频120 s和8 Hz的实验结果并无差异，c-fos基因的表达与温度无关。彭岚等［32］比较不同脉冲频率(2 Hz与6 Hz)以及作用时间(120 s与480 s)治疗神经根性腰腿痛临床研究中，提示所采取的不同频率和不同作用时间的脉冲射频对临床疗效无明显影响。低频优于高频，脉冲射频频率大于8 Hz可能产生非治疗效应。临床推荐优选2 Hz。谢长春等［33］采用不同频率脉冲射频对大鼠脊髓背角C－纤维诱发电位长时程增强的影响，探讨脉冲射频镇痛效应的机制，研究分为3组，分别给予2、4、8 Hz不同频率脉冲射频刺激大鼠坐骨神经，发现频率为2 Hz的脉冲射频对大鼠脊髓背角C－纤维诱发电位长时程增强(long－term potentiation，LTP)有抑制作用，4 Hz的脉冲射频对LTP无影响，8 Hz的脉冲射频对LTP无抑制作用，反而有易化作用。此试验还显示脉冲射频不同作用时间(120 s、480 s)均具有较好的局部镇痛作用，且差异无统计学意义，证实120 s的作用时间已经能产生完全的作用。因此，在临床实际操作中，射频时间与疗效并不呈正比。

C2脊神经脉冲射频治疗CEH疗效显著。黄洪等［34］进行了一项随机对照研究，纳入确诊为CEH的52例患者，随机接受C2脊神经节脉冲射频(治疗组)与C2横突阻滞(对照组)，评估2组患者治疗前与治疗后5个月VAS评分，结果显示，治疗组治愈率为84.62%，对照组为57.69%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。廖翔等［35］进行了一项为期18个月的观察性研究，对74例CEH患者的C2背根神经节行脉冲射频术，术后评估患者VAS评分、生活质量参数(日常活动干扰参数、情绪干扰参数、睡眠干扰参数)，与术前比较，术后VAS评分、日常活动干扰参数、情绪干扰参数、睡眠干扰参数降低(P＜0.05)。部分患者在术后当晚出现一过性的枕神经支配区域不适，24 h内缓解。无颈髓损伤、椎动脉损伤和感染等合并症发生。术后12、18月内头痛复发率分别为19%、31%。黄洪等［9］还比较观察了在C2神经节进行脉冲射频和射频热凝治疗的51例CEH患者，随访3个月评估患者VAS评分，观察组治愈率为84.6%，对照组为64.0%。研究显示C2神经节脉冲射频治疗CEH的临床疗效显著优于C2横突射频热凝治疗。

脉冲射频联合其他治疗方法效果更优。Zhang等［36］报道的脉冲射频治疗2例CEH患者，在脉冲射频前，先进行枕大神经阻滞有效后，再在C2神经位置进行脉冲射频(42℃，4 min)。2例患者疼痛完全缓解持续6个月。

综上，脉冲射频选择低温对神经无破坏性影响，较连续射频安全，但选择长时间的脉冲并不增加正性效应，因此，临床可推荐单次常规模式进行，可间隔多次进行或联合其他治疗方法［8－10，31，34，36］。但其确切的镇痛机制尚需要大样本、随机、对照研究进一步证实。

4 临床展望

有学者［37］认为神经阻滞是诊断与治疗CEH中常用、有效的方法且操作方便、安全。射频微创介入技术特别是脉冲射频从微观上调节神经的突触活性、细胞因子，产生治疗效果，且不会造成神经病理性损毁，可重复应用，具有临床推广前景。

5 小结

颈源性头痛为临床一种常见、难治性疾病，目前的治疗手段虽多，但长期效果均不理想。射频治疗CEH为一新技术，治疗模式多样，合理选择合适的适应证可取得可观的临床效果。对于慢性顽固性疼痛可采用射频热凝术，对于症状较轻或初次发现者可首先考虑应用脉冲射频。而射频热凝不建议超高温(＞85℃)造成术后不必要的不良反应，脉冲射频则不建议单次长时间刺激。对于参数的设定在推荐基础上还要因人而异。

［1］Sjaastad O，Saunte C，Hovdahl H，et al.“Cervicogenic”head－ache.An hypothesis［J］.Cephalalgia，1983，3(4):249－256.

［2］Sweet W H，Wepsic J G.Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers.1.Trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，1974，40(2):143－156.

［3］张志，张飞，张霄雁.等离子射频消融术治疗椎间盘源性腰痛初步临床分析［J］.内蒙古医学杂志，2012，44(3):277－278.

［4］康南，海涌，鲁世保，等.低温等离子射频消融治疗腰椎间盘突出症初步探讨［J］.中国骨与关节外科，2011，4(1):22－26.

［5］Hui Zhu，Zhou X Z，Cheng M H，et al.The efficacy of coblation nucleoplasty for protrusion of lumbar intervertebral disc at a two－year follow－up［J］.Int Orthop，2011，35(11):1677－1682.

［6］Adam D，Pevzner E，Gepstein R.Comparison of percutaneous nucleoplasty and open discectomy in patients with lumbar disc protrusions［J］.Chirurgia(Bucur)，2013，108(1):94－98.

［7］张光翠，姚永玲.射频热凝颈脊神经后支治疗颈源性头痛的临床观察［J］.医药论坛志，2010，31(20):120－121.

［8］黄洪，徐志明，储辉，等.脉冲射频术治疗颈源性头痛的疗效观察［J］.颈腰痛杂志，2012，33(2):122－125.

［9］黄洪，储辉，李波，等.脉冲射频与射频热凝治疗颈源性头痛的对比观察［J］. 人民军医，2012，1(1):21－22.

［10］Halim W，Chua N H，Vissers K C.Long－term pain relief in patients with cervicogenic headaches after pulsed radiofrequency application into the lateral atlantoaxial(C1－2)joint using an anterolateral approach［J］.Pain Pract，2010，10(4):267－271.

［11］Bovaira M，Pañarrocha M，Calvo A，et al.Radiofrequency treatment of cervicogenic headache［J］.Med Oral Patol O－ral Cir Bucal，2013，18(2):e293－e297.

［12］Van Zundert J，de Louw A J，Joosten E A，et al.Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal oot ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal orn［J］.Anesthesiology，2005，102(1):125－131.

［13］Van Kleef M V，Liem L，Lousberg R，et al.Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain:a prospective double blind randomized study［J］.Neurosurgery，1996，38(6):1127－1132.

［14］Abejón D，Reig E.Is pulsed radiofrequency a neuromodulation technique?［J］.Neuromodulation，2003，6(1):1－3.

［15］Sjaastad O，Bakketeig L S.Prevalence of cervicogenic headache:Vågå study of headache epidemiology［J］.Acta Neurol Scand，2008，117(3):173－180.

［16］Sjaastad O，Fredriksen T A，Pfaffenrath V.Cervicogenic headache:diagnostic criteria.The cervicogenic headache international study group［J］.Headache，1998，38(6):442－445.

［17］李健，唐勇，杨光，等.颈性头痛的病因分析与手法矫治［J］.社区医学杂志，2008，6(22):1－3.

［18］Bogduk N.Cervicogenic headache:anatomic basis and pathophysiologic mechanisms［J］.Curr Pain Headache Rep，2001，5(4):382－386.

［19］Biondi D M.Cervicogenic headache:mechanisms，evaluation，and treatment strategies［J］.J Am Osteopath Assoc，2000，100(9 suppl):7－14.

［20］王云祥.人体解剖学［M］.9版.吉林科学技术出版社，2007:313.

［21］Slappendel R，Crul B J，Braak G J，et al.The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study:no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments［J］.Pain，1997，73(2):159－163.

［22］Stovner L J，Kolstad F，Helde G.Radiofrequency denervation of facet joints C2－C6 in cervicogenic headache:a randominzed，double－blind，sham－controlled study［J］.Cephalalgia，2004，24(10):821－830.

［23］Haspeslagh S R，Van Suijlekom H A，Lamé I E，et al.Randomised controlled trial of cervical radiofrequency lesions as a treatment for cervicogenic headache［J］.BMC Anesthesiol，2006，6:1.

［24］Lee J B，Park J Y，Park J，et al.Clinical efficacy of radiofrequency cervical zygapophyseal neurotomy in patients with chronic cervicogenic headache［J］.J Korean Med Sci，2007，22(2):326－329.

［25］朱遵燕，杨晓秋，刘茂.三叉神经慢性缩窄环术大鼠半月节射频热凝的实验研究［J］.世界科技研究与发展，2011，33(4):670－674.

［26］Kanpolat Y，Savas A，Bekar A，et al.Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia:25－year experience with 1，600 patients［J］.Neurosurgery，2001，48(3):532－534.

［27］Koning M V，Koning N J，Koning H M，et al.Relationship between Sensory Stimulation and Side Effects in Percutaneous Radiofrequency Treatment of theTrigeminal Ganglion［J］.Pain Pract，2013，［Epub ahead of print］.

［28］Malik K，Benzon H T.Radiofrequency applications to dorsal root ganglia:a literature revie［J］.Anesthesiology，2008，109(3):527－542.

［29］李多依，孙异临，曲宝清，等.脉冲射频对坐骨神经慢性缩窄大鼠坐骨神经超微结构的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18(8):464－468.

［30］Sluijter M E.Pulsed radiofrequency［J］.Anesthesiology，2005，103(6):1313.

［31］Van Zundert J，Lamé I E，de louw A，et al.Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes:a clinical audit［J］.Neuromodulation，2003，6(1):6－14.

［32］彭岚，卢振和，高崇荣.脊神经脉冲射频治疗神经根性腰腿痛参数的临床研究［J］.广东医学，2007，28(9):1483－1485.

［33］谢长春，高崇容，卢振和，等.不同频率脉冲射频对大鼠脊髓背角C－纤维诱发电位长时程增强的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2008，12(6):325－328.

［34］黄洪，储辉，李波，等.颈2脊神经节脉冲射频与颈2横突阻滞治疗颈源性头痛的疗效比较［J］.东南国防医药，2012，14(4):294－296.

［35］廖翔，蒋劲，熊东林，等.颈2背根神经节脉冲射频术治疗颈源性头痛的疗效［J］.中华麻醉学杂志，2011，31(4):429－430.

［36］Zhang J，Shi D S，Wang R.Pulsed radiofrequency of the second cervical ganglion(C2)for the treatment of cervicogenic headache［J］.J Headache Pain，2011，12(5):569－571.

［37］van Suijlekom J A，Weber W E，van Kleef M.Cervicogenic headache:techniques of diagnostic nerve blocks［J］.Clin Exp Rheumatol，2000，18(2 Suppl 19):S39－S44.