老年孤立性肺结节外科治疗的共识与争议

刘军

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺实质内单发、类圆形、最大直径＜30 mm的结节，不伴有淋巴结肿大、肺不张和肺炎等其他病变［1］。SPN在影像学上多表现为肺内孤立的球形病变，常以原发性肺癌、结核球、炎性假瘤、错构瘤居多。由于病灶直径小，对肺的结构、功能无明显影响，故临床症状很少。但随着人们对自身健康关注的加强，体检人数不断增多，SPN的发现率也越来越高。SPN对患者的危害逐渐引起了大家的极大关注。良性SPN本身的进展会使病变增大，增加手术难度;而恶性SPN的发展往往会使病人失去最佳治疗时机，甚至危及生命。另一方面，SPN的发现和存在，使患者长期背负极大的心理负担，生活质量大大下降。因此能否早诊早治，直接决定了老年SPN患者的生活质量和预后。近年来随着电视辅助胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)为代表的微创胸外科技术的应用和发展，SPN的外科治疗取得了重大进展。通过对可疑恶性SPN的VATS探查，可以兼具诊断和治疗的作用。虽然目前在外科治疗SPN方面已有不少共识，但亦存在一些争议，本文就目前有关老年SPN外科治疗的共识和争议作一简单的介绍。

1 SPN外科治疗的共识

外科手术仍然是诊断SPN良恶性的“金标准”，并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。目前为止手术切除是唯一有确切证据证明可以治愈肺癌的手段。VATS因其在微创方面的优势已取代传统开胸手术成为诊治SPN的首选方式。VATS用于明确SPN良恶性的敏感度和特异度均高达100%［2］，而死亡率仅为1%左右［3］。因此早期行VATS探查已成为处理SPN的共识。

当选择手术作为诊断策略时，必须权衡明确病理诊断及进一步治疗所带来的获益与手术所带来的风险。对于临床高度怀疑为良性的结节应尽量避免进行外科手术。目前已有的SPN诊治指南指出:SPN患者的随访期限均以2年为界限，如在随访过程中发现肿瘤增大等恶性相关表现，建议立即手术明确诊断和治疗，若2年内无变化则可以终止随访。在2009年中国肺癌高峰论坛上，从事肺癌相关学科研究的专家在有关SPN的治疗上达成如下共识:(1)一旦发现肺部典型性孤立性结节，应采用经过验证的方法进行良恶性的判别，这些方法包括:影像学上的形态学分析、孤立性结节的倍增时间、正电子发射计算机断层扫描或动态增强CT扫描检查、恶性概率计算等。(2)恶性概率＜3%为低概率，可采取影像学观察的策略;恶性概率在3%～68%的应进一步检查;恶性概率＞68%的，应行VATS肺楔形切除，术中快速冰冻切片检查如为恶性，应行肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清除术。(3)在制定SPN患者观察策略之前，可先将患者按有无肺癌危险因素(年龄＞60岁、吸烟史、肺癌史或肺外恶性肿瘤史)分为2组。根据不同的分组采取不同的观察原则［4］。

2 SPN外科治疗的争议

对于确诊为恶性的SPN，VATS下肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫术是标准的根治性手术方式［5］。当然，对于心肺功能不能耐受肺叶切除的患者，局限性的肺段切除或楔形切除也是可以采取的治疗策略。目前，SPN外科治疗领域的争议主要存在于恶性SPN手术方式的选择和是否需行系统的肺门及纵隔淋巴结清扫这2个方面。

亚叶切除术(肺段切除术或楔形切除术)能否代替标准肺叶切除术目前尚无定论。国外Ginsberg等［6］进行了第1个对比ⅠA期非小细胞肺癌患者行亚叶切除术和肺叶切除术的随机对照临床试验。结果发现亚叶切除组的局部复发率是肺叶切除组的3倍，总体死亡率较肺叶切除组增加 30%，而围手术期并发症和死亡率2组并无差异。同时1997年由 Landreneau 等［7］发起的临床研究也得出类似的结论。这2项研究奠定了肺叶切除作为非小细胞肺癌的标准手术方式的基础，亚叶切除术仅限运用于心肺功能较差的高危患者。但是，近几年来一些回顾性或非随机对照的临床研究提示对于肿瘤＜2 cm的患者行亚叶切除术或肺叶切除术，它们的局部控制率和总体生存率并无明显差别［8］。因此，在恶性 SPN 患者中，到底选择亚叶切除术还是行肺叶切除目前仍有争论。目前，两大比较亚叶切除术和肺叶切除术的前瞻性三期随机对照研究正在进行中，一项由美国Cornell大学的Altorki教授发起，另一项由美国国立癌症中心的Fernando教授发起。相信随着这2个前瞻性随机对照研究的进行，亚叶切除术是否能够代替肺叶切除术治疗早期的非小细胞肺癌，将会得到明确的答案。根据目前现有的循证医学证据，解剖性的肺段切除术或楔形切除术仅适用于如下情况:肿瘤直径＜2 cm，且位于肺外周带1/3部位，切缘＞1 cm(切缘与肿瘤大小之比＞1)、患者年龄＞75岁，或既往有肺叶切除术史，或者肺功能差不能耐受肺叶切除术者，或毛玻璃样变的病灶(浸润前病变或原位癌)［9］。

对于恶性SPN是否需要行系统的纵隔及肺门淋巴结清扫术，各种报道结论不一。有报道称在直径＜2 cm和＜1 cm的肺腺癌中，分别有20%和5%的患者有纵隔或肺门淋巴结的转移［10］。同时有研究认为对于各肺叶特定相关淋巴引流区域淋巴结的清扫是根治性手术的重要组成部分［11］。但最近有一项多中心前瞻性的临床对照研究发现是否行系统淋巴结清扫对于总的生存率无明显影响［12］。Nomori等［13］的研究也提示早期腺癌的某些特殊亚型可能并不需要进行系统的纵隔及肺门淋巴结清扫术。因此是否需要对恶性SPN进行系统的淋巴结清扫目前尚无定论，还需更多的循证医学证据来进一步明确。

3 SPN外科治疗的展望

医学和社会的进步使得临床遇到的SPN病例越来越多，现有的诊断和治疗技术尚存在一定的缺憾，但相信随着胸腔镜微创技术的发展和循证医学研究的进一步完善，SPN患者将会第一时间得到明确诊断和最科学的治疗。

［1］Ost D，Fein AM，Feinsilver SH.Clinical practice:the solitary pulmonary nodule ［J］.N Engl J Med，2003，348(25):2535-2542.

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［4］于琳，张华.2009中国肺癌高峰论坛访谈录［J］.循证医学，2009，9(4):247-252.

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［11］Ishiguro F，Matsuo K，Fukui T，etal.Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobespecific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer:a large-scale retrospective cohort study applying a propensity score［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(4):1001-1006.

［12］Darling GE，Allen MS，Landreneau RJ，etal.Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1(less than hilar)non-small cell carcinoma:results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(3):662-670.

［13］Nomori H，Iwatani K，Kobayashi H，etal.Omission of mediastinal lymph node dissection in lung cancer:its techniques and diagnostic procedures［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2006，12(2):83-88.