结构化教育模式在新诊断2型糖尿病患者中应用效果观察

胡艳 巫海娣 莫永珍 顾刘宝 王洁

糖尿病是一种慢性、进展性疾病，需要持续的医疗照顾。因患者绝大部分时间是在家治疗和护理，从而治疗效果更多地依赖于患者主观能动的密切配合［1］，即患者的自我管理。自我管理教育不仅为患者提供健康信息，更重要的是促进其行为的改变［2］。提高糖尿病患者的糖尿病知识和自我管理水平，有助于良好控制血糖、血脂、血压等，能延缓或阻止糖尿病并发症的发生发展，降低医疗花费［3-4］。

在国内外，结构化教育模式常被应用于糖尿病患者的小组教育。国外相关研究指出在小组教育中应用结构化教育模式可以有效改善代谢指标［5］，提高健康信念［6-7］。国内报道，与常规小组教育相比，结构化教育能有效提高糖尿病患者自我管理效能［8］。本研究旨在观察应用结构化教育模式进行一对一教育对新诊断2型糖尿病患者血糖、自我管理能力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2013年2月至本院门诊就诊的新诊断2型糖尿病患者。纳入标准:(1)符合中国2型糖尿病防治指南2011版糖尿病诊断标准;(2)糖尿病病程≤6月;(3)无糖尿病急、慢性并发症，无严重心脑血管疾病及肿瘤等合并症，生活能够自理，有语言交流能力;(4)未接受过糖尿病相关教育;(5)愿意参加随访并签署知情同意。共纳入患者76例，其中男55例，女21例，年龄 52～82岁，平均(60.51±5.49)岁。

1.2 研究方法 采用随机数字法将患者随机分为常规教育组和结构化教育组，2组患者均由糖尿病专科护士对其进行一对一教育。

1.2.1 建立健康档案，进行基线评估:所有纳入患者就诊后均由糖尿病专科护士为其建立健康档案，进行基线评估。内容包括一般情况、既往史、家族史、教育史、体格检查、化验结果、并发症筛查结果、治疗方案、生活方式等。

1.2.2 2组患者均接受内分泌专科医生的规范化诊治。

1.2.3 教育方法

1.2.3.1 常规教育组:患者完成基线评估后即接受1次糖尿病专科护士的一对一健康教育，教育的知识面涉及饮食、运动、用药、监测、急慢性并发症、足部护理等方面，讲解的具体内容及深度由教育护士自行决定。此后3、6月时各面访1次。在此期间患者也可根据自己的需要自行至门诊咨询。

1.2.3.2 结构化教育组:患者完成基线评估后，由糖尿病专科护士应用结构化教育模式为其进行一对一的健康教育。结构化教育模式将糖尿病自我管理的相关知识整合为4个教育模块，每个教育模块均由理论知识与行为计划两方面组成，分别为(1)健康生活方式模块:理论知识包括饮食热量计算、食物交换份的使用、运动的适应证和禁忌证、运动强度的判断、运动注意事项、烟酒对疾病的影响;行为计划内容包括为患者制定饮食、运动、限制烟酒的计划，制定减重目标和血糖监测计划。(2)合理用药模块:理论内容包括患者使用的口服降糖药和(或)胰岛素的名称、种类、作用机制、服用方法和(或)注射方法、常见不良反应和药效观察;行为计划是要求患者按时按量正确服用药物和(或)注射胰岛素，自我观察药物的不良反应，制定血糖监测计划。(3)预防急性并发症模块:理论内容包括低血糖的识别、应对和预防，高血糖时的自我应对技巧，血糖监测的意义及血糖谱的分析;行为计划是要求患者随身携带糖果、饼干，灵活加餐，制定血糖监测计划。(4)慢性并发症筛查模块:理论内容包括足部护理的方法、慢性并发症的种类、早期筛查的方法，教会患者阅读自己的化验单与检查单;行为计划是制定慢性并发症筛查计划，制定足部护理计划。4个教育模块预约患者在2周内分4次完成;每次仅完成1个教育模块的内容;每个教育模块教育时间＞40 min。4个教育模块全部完成后，3月、6月时各面访1次，此外每个月电话回访1次，督促患者执行自我管理计划，共随访6次。在此期间患者也可根据自己的需要自行至门诊咨询。

1.2.4 评价方法

1.2.4.1 干预前后分别对患者的糖化血红蛋白(HbA1c)、自我管理能力、心理状况进行评估。(1)收集患者基线、6月时的HbA1c(高效液相法);(2)收集患者基线、6月时的自我管理活动能力问卷(SDSCA)评分。SDSCA评分采用李延飞等［9］改良后的自我管理能力量表，该量表由11个条目组成，分别反映饮食、运动、自我监测、足部护理4个方面的自我管理能力。结果分析判断:总分为28分，单项最高分为7分。自我管理评分分级方法:总分＞23分，单项＞5.6分为好;总分17～23分，单项4.2～5.6分为一般;总分＜17分，单项＜4.2分为差;得分越高，自我管理的能力越高。(3)收集患者基线和6月时的自我健康状况评分。由患者对自己目前的健康状况自行打分，0分代表心目中最差的状况，100分代表心目中最好的状况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料比较采用卡方检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验，自身前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基线资料比较 2组患者社会人口学资料(性别、年龄、病程、学历、职业)、血脂［总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)］、治疗方式等均无统计学差异 (P＞0.05)，2组资料均衡，具有可比性。见表1。

表1 2组研究对象的基线资料比较

续表:

2.2 2组基线及6月时HbA1c、SDSCA总评分及各单项得分及自我健康状况评分比较 将2组患者基线与6月时的数据进行自身对比，所有数据6月时均较基线时有显著改善(P＜0.05);2组患者6月时的数据进行组间比较，结构化教育组在SDSCA总评分、饮食管理得分、运动管理得分、自我监测管理得分、自我健康状况评分均显著高于常规教育组(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

新诊断2型糖尿病患者血糖水平高，自我管理能力较差，对自我健康状况评分低。我国统计数据表明2型糖尿病的患病率达到9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%［10］。新诊断糖尿病患者因缺乏糖尿病相关知识和技能，往往血糖控制差，有研究表明，30%的新诊断糖尿病患者 HbA1c＞8.0%［11］。在本研究中，常规教育组患者HbA1c平均为(8.40±2.17)%，结构化教育组患者HbA1c平均为(9.35±2.67)%。患者自我管理能力差，基线时SDSCA总评分常规教育组和结构化教育组患者均＜17分。其中，运动、自我监测、足部护理的管理能力更差，2组均＜4.2分。由于这些原因患者对自我健康状况的评分亦较低。研究表明，自我管理能力强者血糖控制显著好于自我管理差者，且并发症发生率显著低于自我管理水平差者［12］。因此，新诊断糖尿病患者尤其需要提高自我管理能力。

健康教育的实质是一种干预，向人们提供改变行为和生活方式所需的知识、技术和服务等，使人们在面临各层次的健康问题时，有能力做出抉择，从而改善生化指标和生活质量［13］。本研究2组患者在教育干预后HbA1c、SDSCA总评分及自我管理各单项得分、健康状况评分方面均得到了显著改善(P＜0.05)。这与郭冰等［14］的研究是一致的。

在进行一对一教育时应用结构化教育模式比常规的教育模式对患者自我管理行为改善的效果更好。首先，常规的一对一健康教育内容缺乏系统性、规范性。结构化教育模式是通过护理人员有计划、有目的的教育过程使糖尿病病人树立自我管理的概念和习惯，掌握自我管理的方法［15］，使得教育具有系统性和规范性。其次，常规的健康教育缺乏效果的评估，美国糖尿病协会(ADA)糖尿病自我管理教育(DSME)标准要求评估患者的需求，从而决定授予的内容并评价连续性［16］。在结构化教育组，开始新的教育模块之前，均要评估前次教育的效果，询问患者完成计划的情况，计划完成的患者均给予鼓励，帮助分析效果，未能完成计划者会帮助分析原因，重新为患者建立更易实施的计划，从而得到患者更多的配合，且有计划的回访亦使得患者不断得到督促和获得及时的疑问解答。因此，本研究中结构化教育组6月时SDSCA总评分及除足部护理外的各单项得分情况均优于常规教育组(P＜0.05)，且饮食、运动、足部护理单项得分均高于5.6分，属于良好。

表2 2组患者基线及6月时HbA1c、自我管理情况、自我健康状况评分比较(±s)

表2 2组患者基线及6月时HbA1c、自我管理情况、自我健康状况评分比较(±s)

注:与基线比较，*P＜0.05;与常规教育组比较，△P＜0.05

运动管理得分(分)2.251.34自我监测管理得分(分) 0.71±0.86 1.35±1.08* 0.61±0.75 2.01±0.84＊△足部护理得分(分) 1.74±2.70 5.05±2.90* 2.05±2.75 5.74±2.08*自我健康状况评分(分) 72.69±14.14 79.75±9.97* 71.76±11.92 85.81±6.51＊△

新诊断2型糖尿病患者的自我管理能力需要不断的提高和保持。本研究中，虽然2组患者在教育后自我管理行为均有所改善，但是仍然存在自我监测能力差的问题，2组患者教育后自我监测得分均＜4.2分，属于较差。结合随访中了解的情况，患者缺乏监测与惧怕疼痛、自我感觉良好、经济紧张、害怕面对不良血糖值、麻烦等原因有关，今后需要开展相关方面的研究。

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