老年孤立性肺结节的定位方法及进展

刘彦国

近年来，随着影像技术的发展，尤其是多排螺旋CT在临床上的广泛应用，老年患者肺内小结节和肺内磨玻璃样影(GGO)的检出率日益上升［1］。由于肺内小结节的恶性概率随年龄增长而明显升高，因此对于老年患者，需积极采取外科手术处理。胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)是一种微创、安全、有效的诊断及治疗手段，诊断准确率近100%，肺楔形切除可完整切除病灶［2］。越来越多的老年肺小结节患者能够尽早接受手术活检和治疗，但临床实践中，无论是胸腔镜还是开胸手术，手术中都可能会遇到肉眼和指触都无法探及的微小病变，因此对病灶进行精确的术前定位是临床上亟待解决的问题。近年来，随着低剂量CT筛查的生存优势获得证实，低剂量CT作为常规手段已广泛用于肺癌筛查。早期的肺微小结节(≤1 cm)和GGO的检出率日趋上升，术中通过视触诊定位的难度随之增加，对于定位手段的需要和依赖程度也随之提高。肺小结节定位历经多年的探索，已发展出多种的方法，借助不同设备、手段和材料实现定位。本文旨在对现有可行的老年肺内小结节和GGO的术前、术中定位方法进行总结。

1 术中定位方法

术中肉眼观察和手指触诊是肺小结节最直接、简便、安全，也是最为常用的术中定位方法。尤其是手指触诊，有经验的术者可以通过小切口利用指触法准确定位大部分肺内结节。但由于单肺通气、肺缩陷后解剖位置的改变以及一些病灶在硬度和密度上与周围肺组织难以区分，肉眼观察和手指触诊的成功率高度依赖于术中经验，也与肺内结节的部位、直径相关。有研究提示直径≤10 mm且距离胸膜＞5 mm的肺小结节触诊失败率为50%，应借助其他定位方法进行定位。而对于GGO而言，指诊法的定位成功率同样与病灶中实性成分的比例有关，有报道称混合实性成分的GGO触诊成功率为75%，而纯GGO的触诊成功率仅为12.1%。超声定位法在术中患侧肺塌陷后用超声技术定位肺微小病变，超声定位微小结节或GGO文献报道的成功率为92.5%～100%，是一种简易、经济、无创的方法，安全性佳。但是术中超声定位高度依赖于术者对超声技术的掌握程度，且回声成像容易受到肺内残气的干扰，要求在患肺完全塌陷时进行，而慢性阻塞性肺气肿患者很难做到［3-4］。因此，超声定位的使用和推广受到了一定的限制。

2 术前定位方法

术前定位多通过CT引导下经皮穿刺定位。常用的定位材料包括金属材料(带钩金属丝、螺旋金属丝、微线圈)、染料、溶剂、核素等。定位后术中通过透视或核素探测仪找到病灶。带钩金属丝(Hook-wire)是一根头端弯曲成钩状的金属丝，其头端呈钩状可固定在肺内。操作时在CT引导下经皮利用套管针穿刺将金属丝释放到病灶处或附近，剪断金属丝位于患者体外的部分，将患者立即送到手术室进行手术切除。不同研究报告Hook-wire技术成功率在58%～95%，定位失败的主要原因是金属丝脱位，金属丝尖端与胸膜的距离是定位失败的独立风险因素。Hook-wire技术常见的并发症是气胸、出血和疼痛，其中气胸的发生率接近半数［5］。经改良缩短的带钩金属丝定位能够降低气胸的发生率。气体栓塞是经皮肺穿刺技术均可出现的罕见并发症，可造成严重后果，值得注意的是有文献总结CT引导下定位造成的6例气体栓塞中，有5例发生于Hook-wire定位后。Hook-wire定位后需要限制患者活动，并尽快从CT室转送至手术室进行手术，要求CT室和手术室的密切配合。螺旋金属丝(Spiral-wire)技术主要针对Hookwire容易脱位的缺点进行了改进。二者操作流程相似，不同之处是Spiral-wire的尖端展开后呈螺旋状，放置于肺内后头端可以牢固地锚定在肺内。Eichfeld等［6］利用Spiral-wire对22例患者的肺结节进行了定位，病灶平均直径8 mm，定位成功率达到86%。Spiral-wire另一个优势是定位牢固，在术中单肺通气后Spiral-wire可以起到牵引的作用，将病变处拉向胸壁侧，便于切除缝合器的放置。Spiralwire技术与Hook-wire技术相比，并发症较少。微线圈(Microcoin)是用于血管内栓塞的铂金微线圈。1994年，Asamura 等［7］首次报道CT引导下经皮穿刺将Microcoin直接放置于肺内，术中进行透视找到铂金微线圈，即可定位结节。Lazzi采用此方法对15例患者的肺部结节进行定位，其中14例术中透视后经胸腔镜成功切除。Powell等［8］的定位方法则采用更长的Microcoin，首先利用套管针将Microcoin前半段在肺内结节周围释放，来进行肺内定位，然后再将套管针退至脏层胸膜外，释放Microcoin的后半段，这样术中可以看到脏层胸膜表面的线圈，定位穿刺点。Mayo等［9］利用此法对 69 例患者共计75个结节进行定位，成功率为97%。Microcoin定位的主要并发症类型与Hook-wire技术相同，但发生率很低。Microcoin技术的另一大优势是放置肺内后不易脱位，可以较长时间留置于患者体内，与金属丝材料相比，定位后不必立即手术，甚至不需要限制患者活动，手术前准备更为从容。经CT引导下注射染料、溶剂或对比剂也是常用的定位方法。美蓝是最常用的染料，美蓝染色定位肺结节的成功率可达87%，然而其染色效果有时限要求，一般要求3 h内手术，时间过久后美蓝弥散，将无法识别注射点，而且该方法无法提示肿块的深度。美蓝染色同样不适于矽肺或长期吸烟患者，VATS术中可能难以辨别颜色。碘油是最为理想的溶剂，定位效果和药物准备均优于钡剂和水溶性对比剂。Watanabe等［10］认为碘油弥散速度慢，显影区域小，定位更精确;肺内存留时间更长，不需协调CT室和手术室;相比钡剂，不影响病理检查;可用于距胸膜＜3 cm深部结节的定位，但与其他非水溶性对比剂一样存在栓塞的风险。核素定位时，首先在CT引导下将核素经皮穿刺注射到肺结节周围，术中通过伽马探测仪来定位肺结节。2007年，Gonfiotti等［11］通过一项随机对照试验对肺结节核素和金属丝定位的效果进行了比较。核素组采用99mTc材料定位，金属丝组采用Hook-wire法，每组 50例患者，病灶平均直径为1.1 cm，距胸膜平均距离为2.5 cm。Hook-wire组最迟在定位6 h后进行了手术，核素组最迟在定位16 h后手术。最终核素组定位成功率为96%，Hookwire组的成功率为84%，2组无统计学差异。2组的并发症均为气胸，其中核素组并发症发生率为4%，远低于 Hook-wire组24% 的发生率。最近的一项核素定位研究采用99mTc-MAA所定位结节需至少满足直径＜1 cm、非实性或距胸膜＞1 cm这3条标准中的1条，结果44例患者的47个肺结节全部定位成功，并发症主要是无症状的气胸和血肿。相比其他定位方法，核素定位成功率高，术者依赖度更小，并发症少，但是核素定位的开展单位必须配备必要的设备和防护措施，术者也必须先期进行相关的培训工作。此外核素定位较Hook-wire经CT下定位和手术的时间间隔更久，但核素衰变后仍将影响术中探测，一般都定位后尽早进行手术。

上述的各种术前、术中定位方法各有利弊。总体而言，术前CT引导下经皮穿刺定位是目前更为普及的定位方案。从可靠性、经济性、安全性等方面综合考虑，金属材料，尤其是Microcoin法可能是其中的优选方法。当然，肺微小结节和GGO的定位更应根据患者的临床、影像学特点，以及对已有定位技术的熟悉程度和操作经验，合理地选择定位方案。

［1］Dendo S，Kanazawa S，Ando A，etal.Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system:experience with 168 procedures［J］.Radiology，2002，225(2):511-518.

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［4］Bertolaccini L，Rizzardi G，Gorla A，et al.Comment: About the localization techniques of solitary pulmonary nodules［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1):28.

［5］Horan TA，Pinheiro PM，Araújo LM，etal.Massive gas embolism during pulmonary nodule hook wire localization［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(5):1647-1649.

［6］Eichfeld U，Dietrich A，Ott R，etal. Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography-guided marking with a spiral wire［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(1):313-317.

［7］Asamura H，Kondo H，Naruke T，etal.Computed tomography-guided coil injection and thoracoscopic pulmonary resection under roentgenographicfluoroscopy［J］.Ann Thorac Surg，1994，58(5):1542-1544.

［8］Powell TI，Jangra D，Clifton JC，etal.Peripheral lung nodules:fluoroscopically guided video-assisted thoracoscopic resection after computed tomography-guided localization using platinum microcoils［J］.Ann Surg，2004，240(3):481-419.

［9］Mayo JR，Clifton JC，Powell TI，etal.Lung nodules:CT-guided placement of microcoils to direct video-assisted thoracoscopic surgical resection［J］.Radiology，2009，250(2):576-585.

［10］Watanabe K，Nomori H，Ohtsuka T，etal.Usefulness and complications of computed tomography-guided lipiodol marking for fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of small pulmonary nodules:experience with 174 nodules［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2006，132(2):320-324.

［11］Gonfiotti A，Davini F，Vaggelli L，etal.Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule:hookwire versus radio-guided surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(6):843-847.