老年孤立性肺结节临床处理选择

罗清泉

老年孤立性肺结节对于胸外科医生来说是一个常见的棘手问题，它的病因复杂，既可以是肺内炎症、结核病灶、良性肿瘤等良性疾病，也可以是肺癌、癌前病变等恶性疾患，如何快速明确结节良恶性，如何正确选择治疗方式成为了目前肺癌诊治的一个热点。

1 老年孤立性肺结节定义

目前对于老年肺内小结节的定义为单一的，周围边缘光滑的，影像学上表现为≤30 mm直径的，周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张，肺门增大和胸腔积液的表现的肺部结节［1-2］。肺内小结节可以由很多因素导致，恶性疾病如支气管肺癌、恶性淋巴瘤和其他肿瘤的肺转移，也可以是一些良性疾病，如错构瘤等。对于老年病人来说，随着年龄增大，结节恶性程度也随之上升［3］。CT不仅显示结节的大小，还反映了结节的密度，部分肺部结节(＜10 mm)密度呈磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，在诊断 GGO 时需要满足4个条件:(1)模糊或无一定形状的肺密度增高区;(2)其内仍可见血管纹理和支气管壁;(3)在高分辨率CT(HRCT)上看到;(4)用宽窗照片(2000 Hu)［4］。肺部GGO对结节的良恶性判断也起重要作用。

2 老年孤立性肺结节的症状

肺内小结节通常为体检时偶然发现的。基本没有明显临床症状。而肺内小结节的发现光靠普通胸片平扫，发现率极低，基本为0.09%～7%［5］。随 着 HRCT 出现，肺内小结节发现率明显上升，据有关数据统计，发现比例为8%～51%［6］。从临床经验来看，随着年龄增大，肿瘤发病率也随之升高，所以对于老年肺内小结节，更要密切注意其结节良恶性。肺内的小结节一旦是孤立的或者是实性的，恶性风险很大。CT平扫中部分结节呈GGO的肺部病变，或伴有实性成分的GGO是需要临床医生密切关注的。单纯性 GGO的恶性比例高达59%～73%。

3 老年孤立性肺结节的诊断

老年肺内小结节往往依靠影像学资料以及一些辅助检查结果的综合判断，目前用于肺内小结节诊断的无创方法有胸部CT、胸部MRI、正电子发射计算机断层扫描(PETCT)等。胸部 CT比胸片具有更高的灵敏度和特异度，能够显示小结节的二维形态，还能清晰显示小结节周围组织的影像学特点。因此胸片发现的肺部小结节均应进一步行胸部CT扫描。CT平扫给我们提供了很多结节的信息，小结节的位置、大小、形态、密度、是否有钙化等，而这些信息往往与小结节的良恶性息息相关［7］。

3.1 影像学判断

3.1.1 结节的大小:肺内小结节形态学上的大小与恶性程度有密切关系，目前HRCT可以达到0.3 mm的分辨率，病变的大小和变化的速率对于恶性病变的预测有很大帮助。Wahidi等［8］研究发现小结节的恶性病变的风险与小结节的直径大小呈正比，当结节的直径＜5 mm时，它的恶性风险仅为1%，而当结节直径为5～10 mm时，它的风险就达到了6%～28%，而小结节直径为2～3 cm时，它为恶性的风险高达64%～82%。相关研究同样说明这一点，在结节直径＜3 mm时，它的恶性倾向为0.2%;而当结节直径＞20 mm时，它的恶性倾向将会＞50%［7-8］。恶性肿瘤的增殖速度往往很快，而小结节增大的速率越快，往往预示着结节性质为恶性的风险越大［9］。

3.1.2 结节的形态:CT上肺内结节的形态也是判断良恶性的一个重要内容。不规则的、针刺状边缘的肺内小结节(往往描述成放射状，针刺状表现)，或者呈分叶状的小结节，往往是与恶性肿瘤密切相关。虽然一些肺内小结节拥有光滑的、边界清晰的边缘等特征，但是其中仍有21%的小结节为恶性肿瘤［10］。与实质样结节相比，GGO改变或半实质样肺内小结节的恶性概率更高［11］。根据 HRCT上是否同时存在GGO和实性组织成分，将 GGO分成3种类型:纯GGO(pure GGO，pGGO)、混合型GGO(mixed GGO，mGGO)和实性结节3型。GGO表现为边缘清楚的均一半透明密度影，而 mGGO呈现为GGO病灶伴有中央条状、片状及带状致密影，实性结节GGO表现为实性软组织密度且呈结节样生长。pGGO分叶毛刺征等恶性征象少见，定性诊断较困难;mGGO则有多种与肺癌相关的X线征象，如结节征、小泡征、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管气相等，利于对其进行定性诊断。腺癌病灶的肺泡间隔增厚及纤维病灶能牵拉受侵犯的肺组织，使病灶边缘清晰，局部受牵拉凹陷，呈“向心性”改变。

3.1.3 结节的钙化:良性的肺部小结节钙化包括中央型、弥漫型、薄层型和爆米花型，前面3种是典型的早期肉芽肿炎症愈合后遗留下来的表现，而薄层型的钙化伴有软骨样钙化，常常出现在良性错构瘤中［12］，在缺乏确定的良性形态特征时，肺内小结节就成为了一个不确定的结节，有成为恶性的可能。这种情况出现在很多病例中，而这些就成为了良恶性交界重叠地方。在经过影像学上的特征分析之后，25%～39%的恶性肿瘤仍是不能明确的［3］。

3.1.4 结节的位置:恶性病变的位置更多倾向于长在上叶，但这与结核病变位置相互重叠，给鉴别诊断带来了困难。

目前广泛开展的正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查也成为肺癌检查的一项手段。然而对于肺内小结节尤其是GGO的微小病灶来说，PET-CT的假阴性率很高，不能很好地反映其结节良恶性，给临床医生带来很大的误导［13］。

3.2 有创性检查 有创性检查的方法包括支气管镜下组织活检、经胸壁细针穿刺活检、胸腔镜或开胸手术肺活检等。在影像学的判断实在难以明确其病灶的良恶性时，进一步的诊断性检查是不错的选择。支气管镜对于外周小结节的病变诊断率不高，而支气管内镜结合支气管内超声(EBUS)对周围性病灶诊断的敏感性达到73%，特异性达到100%。穿刺活检对于外周病灶性质的明确有很好的作用，在CT引导下的穿刺可以直接达到病灶，抽吸细胞进行细胞学检查，从而得出精确的结论。而最新的文献显示，MR引导下的细针穿刺也有着很广阔的应用前景，MR引导下的穿刺活检的敏感性为95.8%，特异性为100%，穿刺阳性率为97%［14］。

肺组织的病理活检是对小结节的病灶性质判断的金标准，胸腔镜微创或开胸手术肺活检是取得病理的唯一手段。而对于老年患者，身体条件不好，心肺功能较差，以及对手术的心理恐惧，患者往往拖延治疗继而观察，错失了治疗早期肺癌的时间，随着病灶增大，肺癌转移也随之出现。胸腔镜微创探查成为了一个很好的结合诊断和治疗的手段，其创伤小，手术恢复快，又能到达与开胸手术相当的效果。

肺内小结节的诊断还要依据患者本人的病史特点，是否有肿瘤病史、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史、石棉接触史等危险因素进行综合具体分析和判断。

4 老年孤立性肺结节治疗的选择

老年孤立性肺结节的治疗与诊断有密切关系，针对不同的诊断，治疗策略往往大相径庭。面对小结节的治疗，我们既不能过度治疗，让病人承受不必要的痛苦和经济负担，也不能漏诊，让病人错过最佳的治疗时机。目前肺结节类型恶性概率分级为:极低度:＜5%;低到中度:5%～65%;高度:＞65%［14-15］。

4.1 随访 当患者肺内小结节恶性概率分级属于很低度并且患者无明显的危险因素时，可以采取随访观察。根据最新的 Fleischner Society指南以及ACCP对于肺内小结节诊疗指南［14-16］，处理如下:如果结节直径＞8 mm，ACCP推荐首次检查后3～6月、9～12月、18～24月行CT扫描。而当结节大小＜8 mm且为实性结节时，可采取Fleischner Society指南:(1)孤立的实质的小结节应该在3月后行第1次CT随访，明确是否仍然存在，如果仍然存在且实质部分直径＜8 mm，则需要每年随访1次 CT，持续3年。如果结节依旧存在且实质部分直径＞8 mm，那么则需要考虑行穿刺活检或手术切除探查。如果结节直径＞10 mm，PET-CT也可以进行检查判断其性质［17］。(2)若结节为直径＜8 mm的亚实性结节或结节直径≤5 mm，则完全不需要CT随访观察。如果结节直径＞5 mm，则需在3月后行第1次CT复查，确认结节是否仍然存在，以后每年1次的CT检查，一直持续3年是必要的。(3)对于直径≤8 mm的部分实性肺结节，应于首次检查后3、12、24月行CT扫描严格定期随访，此后3年，每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径＞8 mm的部分实性肺结节，需在首次检查后3月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径＞15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理［18］。

4.2 手术治疗 目前对于可疑恶性的老年孤立性肺结节，均主张早期电视胸腔镜手术(VATS)探查切除病灶，其灵敏度及特异度均达100%，且兼具诊断和治疗价值。手术方式可以行楔形切除，或者肺叶切除，然后术中快速冰冻病理，根据病理结果进一步行手术治疗。术中有些微小病灶，亚厘米结节病灶难以用手的触觉去分辨，可以在影像学引导下如CT引导穿刺留置HookWire定位针、CT引导下甲基蓝注入、CT引导下放射性示踪剂注射、CT引导下硬化剂定位CT引导下单纯针刺定位和术中B超定位来寻找病灶并切除。

随着HRCT出现，老年孤立性肺结节越来越多地被发现，其病因复杂，随着近些年来肺癌发病率逐年升高，而且相对于老年人来说，恶性肿瘤的可能性就更加增大，所以综上所述，老年孤立性肺结节的恶性评估是其治疗决策的基础，只有充分完善相关检查，综合判断其性质，才能采取最合理的治疗策略。

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