胆胰肠结合部损伤外科治疗经验

赵加泉, 王 亮, 吕纯业

(南京医科大学附属江宁医院 普外科, 江苏 南京, 211100)

胆胰肠结合部包括胆总管下段、Vater壶腹、十二指肠乳头、胰管终末段及围绕的括约肌复合体[1]，因解剖位置特殊损伤机会较少，但临床也时有发生，甚至有死亡病例报告。如早期发现、及时处理，大多有较理想的预后，一旦贻误往往进展为胆、胰、肠瘘，造成腹膜后及腹腔内感染而引起严重后果。本文回顾性分析2003年1—12月本院收治的胆胰肠结合部损伤患者的临床资料，总结经验教训，探讨其诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例患者中男4例，女3例；年龄30～78岁，中位年龄51岁。损伤原因: 3例为胆总管下段结石(EST)损伤, 2例为结石嵌顿于胆总管下端反复取石造成胰腺段胆总管损伤, 2例为车祸所致腹部闭合伤。

1.2 治疗方法

损伤24 h内手术6例，超过24 h手术1例。3例胆总管下段裂伤患者行胆总管裂口修补、T管支撑引流；2例胆胰管汇合部裂伤患者行Oddi括约肌切开直视下修补、胃造瘘、空肠造瘘、胆总管T管引流，术后经T管胆道负压吸引转流胆汁；1例十二指肠前壁裂口较大患者行十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合；1例车祸外伤患者同时有胰十二指肠挫伤、胆总管横断，行胆管空肠Roux-en-Y吻合、胃空肠吻合、空肠造瘘术。所有病例均于腹膜后放置双套管充分引流。

2 结 果

所有患者均治愈出院，无死亡病例。1例行胆管空肠Roux-en-Y吻合、胃空肠吻合、空肠造瘘术，术后发生胆漏、胰漏，经引流治愈。所有患者均获得随访，随访时间2年， 2例患者术后半年发生胆总管下端狭窄，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术治愈，无其他并发症发生。

3 讨 论

胆胰结合部是消化道中结构和功能最复杂的部分，是胆胰肠三管汇合区域内的功能复合体，是胆汁、胰液向肠道排放的生理通道和调控阀门[2]。此部位损伤临床并不常见，一旦发生，如能及时发现并处理得当，预后大多良好；如延误诊断、处理不及时，则有胆汁、胰液、十二指肠液等消化液外漏，漏出的胰液与胆汁混合，胰液中的胰酶原被激活产生强烈消化作用，则腐蚀穿孔周围组织，导致孔道越来越大，后腹膜间隙炎症也越来越严重，可进展为腹膜后蜂窝组织炎、胆胰性脓肿，甚至脓毒血症、感染性休克而危及生命，后果相当严重。

胆胰肠结合部损伤的原因以医源性为主[3]。首先是内镜手术：EST时切口过长过深，超过了胆总管十二指肠壁内段长度深度；胆总管内结石较大，拉网取石或气囊扩张时将该处撕裂[4-5]。其次是外科胆道手术，大多因胆总管下段嵌顿性结石，用取石钳的角度不适当，Bake探条过细或反复取石，盲目推挤胆总管下端结石，极易造成胆总管下端穿孔及黏膜损伤。

医源性胆胰肠结合部损伤是可以预防的。胆总管下端结石嵌顿致胆管壁炎性水肿，脆性增加，胆道镜网篮不易通过结石，造成直视下取石困难，这时外科医生要学会放弃。因为胆总管T管引流术后2月，胆管壁水肿就会消失，嵌顿石头也会松动，此时经窦道胆道镜取石可变得容易，再加上钬激光碎石技术，经T管窦道取石成功率接近100%。为尽量避免EST术后穿孔，目前多数学者主张中切开，对乳头过小者采用乳头括约肌气囊扩张术，带导丝的聪明刀可避免损伤憩室边缘，能控制切开速度和及时调整切开方向。

一旦发生胆胰结合部损伤，应尽量做到早期发现，胆总管下端取石结束后，用胆道镜全程观察胆总管，以免遗留意外损伤。术中经T管灌注生理盐水时出现十二指肠旁后腹膜水肿或胆汁黄染、胆道造影发现造影剂外渗则预示胆总管下端穿孔。ERCP、EST术后患者早期出现剧烈腹痛而腹部体征不明显，要警惕有穿孔可能。腹部CT扫描对明确诊断有较大价值，可提示后腹膜积气、气腹、气胸或颈部皮下气肿等胆胰结合部损伤穿孔的间接表现。

胆胰肠结合部损伤应根据损伤的不同情况而采取合理的损伤控制性手术方式[6]，手术关键是胆胰分流、十二指肠充分减压、空肠营养性造瘘和有效的腹腔引流[3]。对胆管下端损伤者，可找到裂口修补，T管支撑引流，腹膜后充分引流，本组有3例经此方式治愈。 由于胆胰管汇合部存在共同通道，此处损伤胆汁和胰液可一并通过裂口流出。为分流胆汁与胰液，在直视下Oddi括约肌切开修补同时，行胆总管T管引流、胃造瘘和空肠造瘘，腹膜后充分引流，术后经T管予以负压吸引，可将胆汁完全引流出体外。十二指肠前壁穿孔较小者可直接修补，穿孔较大直接修补术后可能出现狭窄者，可行十二指肠裂口空肠 Roux-en-Y吻合，除非必须、一般情况下不提倡行胆管空肠吻合术和胰十二指肠切除术。

[1] 凌光烈，鹿晓理. 胆胰结合部的区域外科解剖[J]. 临床外科杂志, 2007, 15 (8): 511.

[2] 施维锦. 重视医源性胆胰肠结合部损伤的预防和治疗[J]. 中华消化外科杂志，2009，8(3)：168.

[3] 李敏，龚建平. 医源性胆肠胰结合部损伤[J]. 国际外科学杂志, 2012, 39 (5):357.

[4] Fatima, Baron TH, Topazian MD, et al. Pancreaticobiliary and duodenal perforations after penampuary endoscopic rocedures:diagnosis and management[J]. Arch Surg, 2007, 142 (5): 448.

[5] 王万祥，欧阳晓晖. 胆胰十二指肠结合部损伤的诊治[J]. 中华肝胆外科杂志，2011, 17(2): 150.

[6] 李幼生. 损伤控制时代胆胰肠结合部损伤的治疗[J]. 中华消化外科杂志, 2009, 8(3): 176.