1例重症军团菌合并支原体衣原体肺炎患者的护理

张 颖，毕宝林，赫 军，吴 静，韩东瑞，吴 钰

非典型病原体所致肺炎，在我国呈上升趋势，并已成为社区获得性肺炎（CAP）的主要病原体。由于非典型肺炎，临床表现复杂多变，肺部体征少，早期缺乏特异性检查，容易造成误诊。虽然大多数非典型肺炎预后良好，但若延误诊治，会使病情加重，甚至导致死亡。2013年09月笔者所在科收治1例重症军团菌合并支原体衣原体肺炎患者。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，38岁。因全身不适、气短乏力，继而头痛、发热，伴有咳嗽、咳黄脓痰，偶带有血丝45 d入院。体温最高达40．5 ℃。 在当地医院查 WBC 11．2×109／L，先后给青霉素、阿莫西林舒巴坦、头孢哌酮钠、奥硝唑抗感染治疗2周后仍发热，考虑为肺结核给异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗后，体温下降但仍低热同时伴有间断腹泻并感呼吸困难。为求进一步诊治来笔者所在医院就诊。胸部CT报告示：右肺下叶及左肺上叶可见斑片状及条索状密度增高影，左肺下叶实变，纵隔多处淋巴结肿大，双侧胸膜腔内可见液性密度，临近肺组织受压不张。随以重症肺炎收入院。入院查WBC 10．2×109／L， 红细胞沉降率 22mm／h， 血气分析：PaO259．1mmHg，PaCO230mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），SaO293．5，HCO320．2mmol／L，BE －2．3mmol／L。 使用左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同时予吸氧面罩高流量吸氧、补液、营养支持治疗。第3天检验报告：肿瘤标记谱检查阴性；结核菌感染T细胞检测阴性；军团菌抗体测定（免疫法）阳性；肺炎支原体血清学试验1∶1280阳性；肺炎衣原体IgM抗体1∶32阳性，加服阿奇霉素，5 d后体温降至正常，呼吸困难消失。45 d复查CT报告：原右肺下叶及左肺上叶可见斑片状及条索状密度增高影消失，左肺下叶实变明显吸收，纵隔内淋巴结减少，双侧胸膜腔内液性密度，临近肺组织受压不张消失。确诊为非典型肺炎后出院。

2 护 理

2．1 心理护理 该患者发病持续时间长，起病隐匿，病因复杂，相继出现发热、头痛、腹泻、呼吸道等症状，因无法确诊、治疗不佳而转诊，患者产生恐惧、焦虑等心理，情绪不稳定，烦躁。针对患者进行了积极心理疏导，减轻患者的恐惧、紧张情绪，特别是在体温逐步下降后，患者情绪稳定，能积极配合治疗。

2．2 病情观察 严密观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、意识、胸痛情况。检测血气分析，观察血氧饱和度、氧分压。保持呼吸道通畅，给予高流量面罩吸氧。指导患者进行有效的咳嗽、排痰，详细记录咳痰的时间、性质、量、颜色、气味。正确收集痰标本及时送检，痰标本取自下呼吸道，嘱患者漱口后用力咳出深部痰液。

2．3 高热护理 患者高热时体温高达40℃左右，给予酒精擦浴、冰袋等物理降温，寒战时给予保暖。高热持续不退时，遵医嘱给予解热镇痛药。因患者高热和大量出汗，导致能量和水分过多消耗，及时更换被服衣物，保持皮肤清洁干燥。饮水量2000m l／d以上，多饮富含维生素C的果汁饮料，给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的饮食。

2．4 消毒管理 单间隔离，实行无陪护管理。开窗通风，增强空气流动［1］，避免交叉感染。 开窗通风 3 次 ／d，30min／次，保持室温18～20℃，湿度50%～60%。加强病房内环境消毒隔离，地面清洁消毒3次／d，各类物体表面及墙壁用含氯消毒液擦拭，诊疗器械实行专人专用，一用一消毒，尽量采用一次性物品［2］。患者床单及用物送洗衣房单独消毒清洗［3］。医护人员加强个人防护，戴双层一次性口罩，加强手卫生。患者接触的物品按感染性医用垃圾处理。

2．5 用药护理 严密观察药物不良反应。大环内酯类药物，如红霉素、阿奇霉素等，容易导致恶心、呕吐等肠胃不适症状的出现［4］。大环内酯类和喹诺酮类药静脉滴注时均有局部刺激症状，可选择较粗的血管，滴入速度宜慢，一旦出现红肿，立即给予30%硫酸镁湿敷，或局部贴透明敷料贴，防止静脉炎发生。输液均在进餐后，输液过程可进食含碱性的食物，减轻胃肠道刺激症状［5］。胃肠道反应明显，出现恶心、呕吐时，立即通知医师处理。

近年来，随着对非典型病原体（主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）的深入研究，其检出率不断增高，越来越引起人们的重视。非典型肺炎（atypicalpneumonias）病原学诊断多采用血清学检查，需急性期和恢复期（间隔2～4周）双份血清特异性抗体滴度呈4倍或以上增高，方有意义，虽然近年来随着分子生物学的发展［6］，聚合酶联反应（PCR）法和核酸杂交技术的应用，为早期诊断非典型肺炎的病原体提供了可能，它具有迅速、敏感、特异、操作简便的优点，但该技术还需要不断完善改进，目前WHO还没将其列为常规诊断方法。由于临床表现不典型，且早期无特异性诊断方法，非典型肺炎仍然易导致延误诊治。

大多数非典型肺炎为一种病原体感染，本文患者同时合并有肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌实为罕见。但该例患者早期临床症状并不重，因只考虑典型病原菌感染，给青霉素类、头孢类治疗，无效后又考虑结核，给抗结核药物，延误诊治达45 d，致使患者出现Ⅰ型呼吸衰竭。因此对肺部感染不典型的患者，如果不能排除肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染时，应使用能有效覆盖非典型病原体的抗菌药物，如大环内酯类、四环素类或喹诺酮类。鉴于我国肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药已十分严重［7，8］，对重症间质性肺炎，建议应用耐药性较少的喹诺酮类，尤其是第四代的莫西莎星，若为合并感染可联合新型大环内酯类抗生素，尽快逆转病情的恶化，实施有效的护理，以挽救患者的生命。

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［4］马维祥，于 慧．小儿支原体肺炎的治疗体会［J］．中国当代医药，2012，19（28）：185－186．

［5］郭晓燕，郭晓菊，陆 斌．儿童支原体肺炎60例的护理［J］．中国误诊学杂志，2011，11（5）：1141．

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