胃肠道神经内分泌癌临床诊治51例

陕西省榆林市第二医院普通外科（榆林719000） 张 哲

临床上，胃肠道神经内分泌癌（Gastrointestinal neuroendocrine carcinoma，GNEC）因其缺乏典型临床症状，目前术前确诊率较低。现将近年来我们收集观察的51例GNEC患者的临床诊治资料分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集的51例GNEC患者均经病理证实，其中，男30例，女21例，年龄20～79岁，发病至就诊时间为6d至6年。临床表现为非特异性消化道症状，腹部胀痛不适17例，黑便伴肛门坠胀不适7例，腹痛5例，上腹饱胀伴返酸嗳气3例，肠梗阻、腹泻、进行性吞咽困难伴呕吐各2例，近期体重下降9例，体检发现4例，其中1例类癌综合征面部潮红、出汗。

2 检查及诊断 术前病理诊断为神经内分泌癌21例，误诊30例，分别误诊为腺癌14例，鳞癌7例，黏膜慢性炎症改变4例，其他恶性肿瘤5例。本组51例均经腹部B超和内镜检查，其中胃镜检查14例，肠镜检查39例；超声内镜检查31例；钡灌肠造影18例；腹部及盆腔螺旋CT检查28例。肿瘤浸润黏膜下层2例，肿瘤局限于黏膜层内9例，浸润肌层及浆膜层14例，肌层4例，浆膜层和浆膜外9例，周围淋巴结转移13例。病灶位于胃部10例，小肠2例，阑尾10例，回肠5例，升结肠1例，回盲部1例，乙状结肠2例，直肠l9例。

3 治疗方法 经腹根治性远端胃大部切除术1例，根治性全胃切除术3例，病灶位于胃小弯因浸润胰腺仅行姑息性切除1例；经腹小肠部分切除术4例（回肠3例，空肠1例）；经腹根治性右半结肠切除术3例（阑尾2例、升结肠1例）；经腹直肠癌切除术2例；经肛门直肠神经内分泌癌局部切除6例；内镜下黏膜切除术10例（胃1例，乙状结肠1例，直肠8例）；腹腔镜下全胃切除1例，远端胃大部分切除术2例，胃壁楔形切除1例，小肠部分切除2例，回盲部切除l例，右半结肠切除1例，阑尾切除8例，乙状结肠癌根治术1例，直肠癌根治术4例。

4 结 果

4．1 病理类型：根据Aekerman病理学分类标准，典型类癌（I型）30例，不典型类癌 （Ⅱ型）14例，小细胞癌（Ⅲ型）7例。

4．2 免疫组化检测显示：Ⅱ型生长抑素受体表达阳性44例（86．3%），神经元特异性烯醇化酶（Neuronspecifi cenolase，NSE）阳性44例（86．3%），嗜铬粒蛋白 A（Chromogranin A，CGA）阳性27例（52．9%）、突触蛋白（Synapsin，SYN）阳性41例（80．4%）。

4．3 预后：术后随访47例，随访4～86个月。47例术后5年生存率为42．6%（20／47），I型、Ⅱ型和Ⅲ型神经内分泌癌的5年生存率分别为53．6%（15／28）、30．8%（4／13）和16．7%（1／6）。

讨 论

胃肠道神经内分泌癌（GNEC）是一种有内分泌功能的癌症，由大细胞或小细胞癌组成，表达神经内分泌标志物，病理过程依次为增生-异型增生-肿瘤的顺序发生，常分为小细胞神经内分泌癌、类癌、不典型类癌及混合性癌。类癌预后最好，转移和复发率较低；其他三种恶性程度较高，进展较快。以往认为，消化道神经内分泌细胞分布以阑尾最多见，其次是小肠、胃、大肠等，但也有报道直肠最多见，发生于胃部增加，而阑尾部位明显下降［1］。本研究中以直肠最多发（19／51），依次为胃部、阑尾（10／51）。

消化系统神经内分泌癌临床表现缺乏特异性，而且类癌综合征并不常见。GNEC的临床表现主要包括肿块、内分泌表现和恶性肿瘤转移征象。通常因其体积较小（多数瘤体直径小于2cm），所在器官结构与功能障碍多数较为轻微且不典型，仅表现为解黏液血便、腹部隐胀痛和上腹饱胀等消化不良表现，腹部B超检查常难以发现肿块。病灶位于直肠的患者，临床症状以大便习惯改变或血便为主，其次为腹胀、腹痛等非特异性症状。直肠NEC比直肠结肠癌更易发生浸润、淋巴结及远处器官转移。

GNEC内镜表现以表面光滑的黏膜下隆起为主，其它表现如溃疡型、糜烂型、息肉、斑块型等，与腺癌及一些良性病变如息肉、腺瘤等不易区分［2］。本组资料误诊30例，术前正确诊断率仅41．2%（21／51）。术前肿瘤浸润的深度、周围邻近脏器有无侵犯以及周围有无肿大淋巴结的观察主要通过超声内镜检查确定，超声内镜能够观察消化道管壁各层次的组织学影像特征、周围邻近脏器以及周围肿大淋巴结的超声影像，为临床治疗方式的选择提供很好的指导作用［3］。利用经过放射性核素标记的生长抑素类似物与消化道神经内分泌肿瘤组织及其转移瘤组织中高密度、高亲合力的Ⅱ型生长抑素受体相结合的特性，将放射性核素聚集于Ⅱ型生长抑素受体高表达的消化道内分泌肿瘤组织及其转移灶中，可作为术前判定神经内分泌肿瘤及临床分期的依据［4］。有研究显示［5］，GNEC患者血清生长抑素、生长激素、促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽、人绒毛膜促性腺激素、胃泌素、5-羟色胺、降钙素、胰多肽、胰岛素等水平明显升高，测定这些物质的血清水平，有助于判断NEC的发生或转移 。本研究Ⅱ型生长抑素受体表达阳性率86．3%，神经元特异性烯醇化酶阳性率86．3%，嗜铬粒蛋白A阳性率52．9%、突触蛋白阳性率80．4%。GNEC具有上皮与神经内分泌标记阳性的特征，所以免疫组化染色是确诊GNEC的重要方法。因此，临床上应综合应用超声内镜、PET、螺旋CT和生长抑素受体闪烁扫描等先进检查方法，可提高诊断水平。

根据病灶大小、部位、浸润深度、有无淋巴结或远处转移采用不同的微创治疗或外科手术是GNEC首选的治疗方法。本研究36例采用微创手术治疗，15例采用开腹手术治疗。

对于直径＜1cm的肿瘤，先于内镜下进行黏膜切除术；直径在1～2cm者或行腹腔镜下胃壁（肠壁）局部切除术，切除范围边缘距肿瘤l cm以上，位于直肠中下段患者经肛行局部切除术，深达肌层，如术中快速冰冻病理检查发现肌层受浸润者，即改行恶性肿瘤根治术。病灶＞2cm者即行腹腔镜根治性切除术。对不宜行根治性手术切除的GNEC患者，姑息性手术治疗可缓解晚期消化道梗阻等症状，有助于提高患者的生活质量［5］。本研究有1例直肠癌灶已浸润肌层而中转改行腹腔镜直肠癌根治术。本组病例围手术期无并发症发生，1例术后4个月出现直肠吻合口狭窄，经扩肛治疗好转；1例术后6个月复查发现溃疡性结肠炎，经内科治疗控制良好。47例术后定期进行肠镜检查。47例神经内分泌癌的患者术后5年生存率为42．6%，I型、Ⅱ型和Ⅲ型分别为53．6%、30．8%和16．7%。此结果可能与本组多数患者确诊时已属中晚期有关。

综之，超声内镜和生长抑素受体闪烁扫描是胃肠道神经内分泌癌的有效检查方法。外科手术治疗目前仍是胃肠道神经内分泌癌的首选治疗手段，应根据病灶大小、部位、浸润深度、有无淋巴结或远处转移进行微创手术、腹腔镜根治性切除术、经腹根治性切除术或经肛门局部切除术。

［1］ 常 虹，丁士刚，林香春，等．消化道类癌的诊断与治疗（附44例报告）［J］．中国微创外科杂志，2005，5（11）：896-97．

［2］ 甘 波，李媛媛，陈幼祥，等．胃肠道神经内分泌癌32例临床病理分析［J］．江西医药，2012，47（4）：283-285．

［3］ 韦宗萍，聂海明，刘爱群，等．20例消化道类癌的内镜诊断及临床分析［J］．微创医学，2009，4（6）：646-647．

［4］ 朱 州，黄顺荣，秦千子，等．胃肠道神经内分泌癌的诊断与微创治疗［J］．微创医学，2010，5（4）：342-344．

［5］ Turaga KK，Kvols LK．Recent progress in the understanding，diagnosis，and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors［J］．CA Cancer J Clin，2011，61（2）：113-132．