小腿腓肠神经和隐神经营养血管蒂皮瓣修复胫前及足部软组织缺损20例

广东省深圳市第五人民医院（深圳518001） 齐 识

临床上常见各种外伤造成的小腿或足部较大面积软组织缺损，严重者伴有骨外露，必须采取皮瓣修复的方法治疗。2011年1月至2012年6月期间，本院采用腓肠神经或隐神经营养血管蒂皮瓣临床修复胫前或足部软组织缺损患者20例，取得了令人满意的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 胫前及足部软组织缺损患者共20例，男性14例，女性6例，年龄12～67岁，平均年龄（37.8±15.6）岁。因外伤导致创面感染坏死16例（其中骨外露患者12例），慢性骨髓炎坏死骨外露4例。其中软组织缺损位置处于胫前的患者4例，缺损面积范围6.2cm×4.0cm～15.0cm×8.5cm；缺损位置在足部的患者6例，均有肌腱外露，缺损范围4.5cm×2.0cm～5.5cm×5.0cm。14例患者为同侧损伤面积较大，其中6例经多次取皮术后失败，导致不能取同侧皮瓣进行修复。皮瓣切取范围为5.0cm×4.5cm～18.0cm×10.0cm。

2 手术方法 麻醉后常规消毒铺巾，将胫前或足部缺损病灶彻底清创，修剪伤口边缘。于小腿内后或外后侧，根据缺损的面积及形状，以及腓肠神经或隐神经走向设计皮瓣。确定踝上5～6cm为旋转点，轴心线为跟腱与外踝的中点与腘窝中点之间的连线。沿此轴线两侧标记切取皮肤面积及形状，切取面积应比软组织缺损面积大15%～20%，以便皮瓣与创面神经更好的吻合。沿轴心线两侧的标记线切开皮肤，分离出深筋膜，找出隐神经或腓肠神经以及隐静脉或小隐静脉的营养血管蒂。先向近端分离切断，再向远端切取，蒂宽1.2～2.0cm。将被切断皮瓣周围大、小隐静脉结扎，隐神经皮瓣需在内踝水平位置另切小口结扎大隐静脉，最后分离出整个带蒂岛状皮瓣。经皮下隧道移位修复胫前或足部创面，置管或皮片引流。根据创面位置，调整两下肢处于较舒适位置后固定。手术结束后9例患者皮瓣处充血明显，在皮瓣周围充血处切0.2～0.4cm小口，用肝素盐水及时处理渗血，以利于皮瓣处血液循环。供区根据患者情况从大腿处取皮片覆盖或直接缝合。

结 果

本组移植皮瓣均为逆行岛状，20例患者经手术后皮瓣完全成活，创面愈合。3～18个月随访，皮瓣质地良好，外观较满意，患者可正常行走，但修复部位感觉恢复不完全。在进行皮瓣移植对接时，若将受区与供区神经进行了吻合的患者，感觉恢复状况略有改善。足背部患者移植皮瓣出现边缘部分坏死，经药物修复后愈合；1例老年患者下肢交腿压疮，断蒂时利用多余蒂修复。

讨 论

1 皮瓣修复技术的应用 切切断小腿腓肠皮瓣内腓肠神经或隐神经，造成足背部小区域皮肤感觉麻木。小腿内侧或胫前皮肤缺损，应首先考虑腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复。该皮瓣修复的优点包括动脉供血稳定，静脉回流较多途径，且不对主干动脉造成严重创伤［1］，皮瓣质地适中等，且该对皮瓣进行游离操作较方便。需注意的是，皮神经营养血管蒂的血供较主干脉蒂皮瓣血供差，故该皮瓣的蒂需足够宽厚，蒂宽应在1cm以上，但蒂不要过长，以免影响皮瓣的血运。采用隐神经、腓肠神经营养血管蒂皮瓣对本研究中4例足背部创面缺损患者进行修复，其中各产生1例患者因蒂过长（13～15cm），引发皮瓣供血不足，进而导致表皮及边缘小部分坏死。由于皮神经营养血管蒂血供受到限制，不适用于修复足部缺损。多数研究认为手术时切断蒂部大隐或小隐静脉［2］，有利于皮瓣存活，治疗效果更好。本研究针对隐神经营养血管蒂皮瓣治疗的患者，在与踝部处于水平位置处另切小口结扎切断大隐静脉，不对皮瓣造成明显创伤。蒂部存在交叉从状静脉网，结扎虽导致隐静脉回流不完全，但仍能有效预防静脉压力过高。本组9例患者手术后皮瓣处充血明显，在皮瓣周围切0.2～0.4cm小口，用肝素抗凝盐水引流，可以降低皮瓣静脉压力，同时有助于皮瓣的血运。因皮瓣蒂具有一定宽厚度，设计时可以考虑同时留有皮肤，以避免缝合过紧导致移植蒂部承受较大张力进而影响血供。本组20例患者中，除一例男性患者因自身条件不允许外，另19例患者均以血管蒂部两侧的皮肤做成皮管。保留蒂部两侧的皮肤，一方面能起到预防血管痉挛，保护血管的作用，允许为患者调整更舒适的固定体位［3］，尽可能避免妨碍膝、踝关节锻炼，有助于对皮瓣进行观察与护理，为皮瓣成活创造更好的条件。另一方面，腓肠神经营养血管皮瓣的皮肤中包含感觉神经，可形成感觉皮瓣，用于修复某些可以进行神经吻合的特殊部位，提供创面覆盖的同时有利于感觉的恢复。研究人员对2例足跟修复患者进行足底内侧与腓肠神经近端的神经吻合，随访观察3年，修复区感觉恢复状况良好。

2 皮瓣修复手术注意事项 小腿腓动脉终末支穿支可能存在变异，且不同个体间其走行无明显规律，故术前必须进行超声多普勒检查以判断腓动脉终末支穿支是否存在，并根据其走行位置确定神经血管蒂旋转点。若由于医疗设备限制，不能做超声多普勒检查时，在注意保护周围血管支的前提下，以外踝6cm处为神经血管蒂旋转点。但进行皮瓣蒂部分离时，须注意保护踝上6cm血管，切勿损伤。进行皮瓣分离时，采用逆行法沿外侧切开，分离深度至肌膜下层，分离时将皮肤与肌膜缝针固定。部分患者的皮瓣能够同时看到腓肠神经内、外两根侧支，此时应尽可能将两条都包含于皮瓣中，若皮瓣体积较小，则选其中较粗大的一支将其包裹。理论上明道或皮下隧道均可用于腓肠神经血管蒂转移，但血管蒂周围的组织、筋膜较多，不建议采用皮下隧道转移，以避免血管蒂受压或扭转［4］。本研究中对4例患者采用了皮下隧道转移，其中1例转移过程中皮瓣不血液循环受阻，后将皮肤切开，使血管蒂处于明道后，血运状况得到改善，皮瓣成活。对足跟部创面缺损进行修复时，因其需承担行走，负重的功能，要求皮瓣移植后应尽可能恢复感觉，故进行修复时皮瓣应包含腓肠神经并使受区与供区的神经尽可能吻合，以利于术后感觉功能的恢复。虽然腓肠神经营养血管蒂皮瓣的切取面积有限，动脉血供相对不足，但其血管蒂长度足够修复常见足跟部缺损，且该皮瓣外形较好，厚薄适中，手术易操作，建议足部组织缺损使用该皮瓣进行修复。

进行皮瓣修复手术时，皮瓣应略大于缺损部位的长度与宽度皮瓣蒂部的筋膜组织及底层的肌膜应尽可能保留［5］。因肌膜底表面血管网丰富，保留肌膜能够为皮瓣的血供与回流提供更多的浅静脉及神经伴行血管途径。此外，为完全覆盖缺损部位，提高皮瓣的成活率，皮瓣长度应不低于7cm，宽度不低于5cm，在此条件下可根据皮瓣部分皮下组织的厚度调节皮瓣大小，减小皮瓣张力，保证双下肢的功能锻炼。

［1］尹克军，朱兴仁，龚铁军，等.延期转移的低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1127-1128.

［2］陈雪松，肖茂明，王元山，等.逆行单一腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复跟底中小面积缺损［J］.中华整形外科杂志，2009，25（1）：68-69.

［3］李 涛，郝岱峰，柴家科.冻伤防治研究进展［J］.人民军医，2009，52（7）：467-468.

［4］刘 镜，苗晓玉.双蒂皮瓣修复胫前区大面积皮肤缺损1例［J］.陕西医学杂志，2010，8（3）：382-383.

［5］马群莹，李友安，崔君智.带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损26例报告［J］.陕西医学杂志，2009，11（9）：1215-1216.