经颌下“L”形切口治疗高位颈椎疾患26例

西安交通大学医学院第一附属医院骨科（西安710061） 李曙明 杨宏娟 张银刚

自2005年11月至2010年8月，我院共收治高位颈椎疾患26例，采用经颌下“L”形入路的手术方式进行治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例，男性19例，女性7例，年龄35～69岁（平均51.5岁）。病变类型：1例为环枢椎前方结核伴脓肿形成，枢椎一侧有部分骨质破坏，主要表现为颈部疼痛，有明显的活动受限，但无脊髓压迫症状；1例为颈3椎体骨折，轻度的四肢麻木及无力情况，腱反射无亢进，病理反射阴性；1例为强直性脊柱炎患者，有左侧肩部及三角肌区的放射性疼痛，颈部以下感觉麻木，四肢肌力为IV级，有呼吸困难的症状，胸腹部的束带感。四肢腱反射亢进，Hoffmann征及Babinski征阳性；1例有颈部的放射性疼痛及麻木，四肢肌力为IV级，腱反射亢进、病理反射阳性；余22例为颈2～3骨折脱位（Hangman骨折），均表现为颈部疼痛活动受限，但无四肢的神经症状。

2 治疗方法 手术采用气管插管、全身麻醉。麻醉成功后，患者采取仰卧位，胸后部垫枕，使头颈部处于极度过伸位，头后部垫头圈，保持头向左侧偏斜（切口位于颈部右侧），使下颌骨的中点与胸骨角中点的连线与身体纵轴平行，下颌骨中1／3段平行于下颌骨下1cm做切口至胸锁乳突肌的前缘，再沿胸锁乳突肌的前缘向下做切口，形成“L”形切口，长约4～12cm。若病变部位较长，则切口可向下延长。常规安尔碘II型皮肤消毒剂消毒铺巾，按标记线做切口，分层切开皮肤、皮下及颈阔肌，上方显露颌下腺筋膜，下方显露胸锁乳突肌筋膜，在颌下腺筋膜下和胸锁乳突肌筋膜内侧进行钝性分离，切口内侧可见舌骨及二腹肌，外侧为胸锁乳突肌和颈动脉鞘，继续向深部分离并牵开内外侧组织，上方的颌下腺筋膜可完全暴露，若手术仅限于颈2以下，则可不用切开，反之则必须切开并向上游离，最高可完全暴露环枢椎，在颌下腺的深部的筋膜内有横行走向的舌下神经，进行充分的游离。下方可显露甲状腺上动、静脉，仔细分离，可在后方见到由外上到内下走行的喉上神经，沿神经走向对神经进行充分松解，这样可防止由于牵拉而造成的喉上神经损伤。若手术需要暴露C3下缘，则须横断甲状腺上动、静脉。用颈椎拉钩向两侧牵开软组织，即可暴露颈前筋膜，可看到位于切口下方的喉上神经，在充分松解后，有较大的活动度，电刀切开颈前筋膜，可暴露颈椎及两侧的颈长肌，向两侧剥离颈长肌至所需宽度，过度剥离会引起滋养血管破裂，引起出血。透视定位，确定无误后进行手术。

3 结 果 23例患者给予了颈2～3部位的融合固定，2例给予颈3椎体次全切，钛网植入、颈2、4钛板固定，1例行环枢椎的病灶清除，平均手术时间43～106min（平均 52min），出血量 10～600ml（平均150ml）。术后发生脑积液漏1例，给予次口细管引流，待伤口愈合后，再二次荷包缝合次口，于荷包缝合后14d拆除荷包线，痊愈出院。1例术后第3d出现右侧头皮的放射性疼痛，给予局部理疗、针灸以及激素和脱水剂治疗后缓解。26例中无1例出现呛咳、咽下困难等喉上神经损伤的症状。

术后随访3～24个月，平均9个月，所有的患者的颈部疼痛症状均已缓解，肌力V级，感觉麻木消失。内固定位置良好，无断钉、断板及移位，植骨愈合良好。

讨 论

高位颈椎疾患是指颈3以上的疾患，由于位置很高，前方有下颌骨及口腔内的组织所阻挡，使得入路的选择较为困难［1，2］，对于颈1～2来说，通过经口咽入路能达到很好的显露［3］，但此入路对颈2～3的显露并不十分满意，很多情况下，对于颈2～3的疾患，有些外科医生采用后入路的方式进行手术治疗，但往往难以达到直接减压和颈椎固定融合的目的。高位颈椎由于解剖关系复杂，手术时可造成严重并发症，故多数医师采用后方入路进行间接减压和固定。但前方纤维瘢痕多、需行前路松解以及来自前方病变造成明显压迫的患者，只宜经前路行松解、减压、病灶清除以及植骨融合内固定术。前路的手术入路很多［2、3］，但各有优缺点，而经颌下“L”形切口则明显创伤较小，显露清晰，能有效满足单阶段椎间盘甚至多阶段手术暴露的要求。

对于颈2～3骨折脱位来说，从前路手术还是后路手术，目前存在较大的争议，都取得了较好的远期效果，并且由于后路手术解剖简单，入路容易，为较多的医生所采用。但是，由于骨折脱位是颈2～3向前脱位并造成椎间盘的损伤和变性产生，引起颈椎前柱的不稳定，同时损伤发生时，由于颈椎极度后伸，使得环椎后弓及颅底对颈2椎板及棘突产生了一个向后下的压力，造成颈2椎弓根发生骨折并可使颈1、2之间产生移位。同时，由于环枢椎的椎间关节在环椎侧块与枢椎间，在椎体的前方，而颈2～3的椎间关节在椎体的后方，因此，颈2～3的骨折所产生的不稳定在后方环椎后弓和颈2椎板上方间。可以说颈2～3骨折脱位是一种前后联合损伤，造成的结果也是前后都不稳定。

因此，若单独从后方入路对颈2～3骨折脱位进行复位固定手术，首先对椎体的脱位难以满意复位；其次，融合固定仅仅限于椎体的后方附件，而从椎体的稳定主体来说，椎体才是主要的，因此，后路固定无法满意地达到坚强的稳定性；再次，即使是短节段固定，仅固定环枢椎也将对颈椎的活动产生很大的影响。对颈2～3进行前路固定则刚好弥补了上述的不足，前路手术不但切除了退变的椎间盘，能达到即刻和满意的稳定，而且还是一种对患者影响最小的手术方式。虽然前路手术无法对后方的附件进行复位固定，但椎板向后移位，不但不会压迫脊髓，还会扩大椎管，进行间接的减压，因此，从前路手术固定能达到更好的效果。本组有1例强直性脊柱炎患者，由于有明显与巨大的后纵韧带钙化，术中切除后方钙化的后纵韧带时出现硬膜外静脉丛的严重出血，并且在术后出现脑脊液漏。在磨除后纵韧带时，可以发现，两侧硬脊膜前方的静脉丛被包裹在钙化的后纵韧带内，且变得异常粗大，压力较高，即使用双极电凝也难以有效止血，只有用明胶海绵压迫止血，暴露出部分视野进行手术操作，减压完成，出血也就自然减少或停止，估计原因为钙化的后纵韧带，阻塞了静脉的回路，使静脉血回流不畅所造成，并且后纵韧带与硬脊膜存在着一定的粘连，在切除骨化的后纵韧带时，同时也损伤了粘连的硬膜，可以用人工硬脊膜进行修补。可以说，经前路颌下“L”形切口，对于手术治疗包含颈2～3的病变，具有显露清晰、创伤小和并发症少的特点，不失为一种手术入路选择之一。

［1］杨 艳，胡 靖，张 艾，等.经口前路齿突切除、复位、后路固定融合治疗难复性寰枢椎脱位14例［J］.陕西医学杂志，2012，10.

［2］Youssef AS，Sloan AE.Extended transoral approaches：surgical technique and analysis［J］.Neurosurgery，2010，66（3Suppl）：126-34.

［3］Aebi M.Surgical treatment of upper，middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures［J］.Eur Spine J，2010，19（1）：33-39.