妇科恶性肿瘤癌因性疲乏护理研究进展

陈小琴，陆箴琦

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032)

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)被称之为“第6大生命体征”，是肿瘤患者生活质量研究的新热点之一。世界卫生组织对它的定义是在过去几个月内连续2周几乎每天都出现活动能力下降，躯体和心理应对能力下降，需要增加休息。美国国立综合癌症网络(NCCN)的定义是一种持续性的主观疲乏感觉，与癌症或癌症治疗相关，并且干扰正常生活。在肿瘤患者中，CRF发生率约15%～99%[1]。与健康人的疲乏不同，CRF更严重、更痛苦，且休息后不易缓解，该体征严重影响患者的生活质量。随着CRF在妇科肿瘤中研究的不断深入，其诊断、病理生理机制、评估、治疗和护理措施都有了一些进展。本文就妇科肿瘤CRF护理现状和研究进展综述如下。

1 CRF诊断标准

CRF是一种主观感觉，确定的诊断标准可以明确实际发病率，也有助于对比分析不同的研究结果。但目前还缺乏对CRF统一的诊断定义，推荐采用国际疾病分类标准第10版(ICD-10)的CRF诊断标准，但是该标准需严格采用半结构化精神行为访谈的方式，以明确CRF的症状与精神行为无关来实现，故尚未得到广泛应用[2]。CRF严重程度分为无、轻度、中度和重度。简明疲乏量表(BFI)参照疼痛视觉模拟评分的分级方法，采用0～10的评分制，0分为无疲劳，10分为疲劳最严重。轻度为1～3分、中度为4～6分，中度为7～10分;Piper's疲乏量表采用感觉、情绪、认知和行为4个方面的总平均分评价疲乏程度，总平均分为0～10分。轻度为0～3.3分、中度为3.4～6.7分，中度为6.8～10分。CRF量表采用评价方法的不同导致了其分级方法的差异。

2 CRF的发生机制

CRF的发生机制尚不明确，众多因素参与了CRF的过程。目前认为，CRF的发生与躯体、中枢因素和其他一些细胞因子等3大因素有关[1]。躯体因素包括肌肉活动异常、骨骼肌代谢异常和骨骼肌中央激活(central activation)异常等。中枢因素包括下丘脑垂体轴(HPA)激素水平改变、基底节和视上核功能异常等。细胞因子也参与了癌因性疲乏的发生。在肿瘤微环境中发现炎症前因子如IL-1，IL-6，TNF这些因子可能通过参与贫血、恶病质、厌食和抑郁的过程或者直接影响HPA参与CRF的过程。

3 CRF的评估

CRF的评估主要通过量表来测量，在英文文献中共发表了43种量表(55种名称)用来测量CRF，如多维疲乏症状量表(MFSI)、简明疲乏量表(BFI)和Piper＇s疲乏量表等研究工具等，这些量表各自都有不同的信度、效度和外在一致性[1]。欧洲癌症研究治疗组织的生活质量-量表30(EORTC QLQ-C30)、癌症治疗功能评估-疲乏量表(FACT-F)和疲乏调查量表(FQ)已在5 000多例患者通过了一致性、信度和敏感性的验证[2]。简明疲乏调查量表也已被1 700例左右患者验证有更好的心理度量质量[3]。侯亮[4]初步研究证实了FACIT-F和BFI中文版在中国住院肿瘤患者中的信效度，同时也提示了部分条目尚需进一步改良，使其评估结果更能真实全面地反映中国肿瘤患者的疲乏状况和生活质量状况。临床实践中，患者、医疗人员和临床症状等因素常常影响对CRF的评估[5]。武晓红等[6]采用自制问卷表随机调查了70例癌症患者CRF认知和应对方式，结果显示，90%以上患者认为CRF是一种正常现象，愿意忍受疲乏且认为疲乏不会加重病情;100%患者在感觉极度疲乏时，选择休息，停止活动;其次为忍受、增加睡眠、减少活动等;仅10%左右患者会坚持锻炼或求助于医师，提示癌症患者对CRF存在认知错误、重视不够和应对不良的情况。孙春燕等[7]采用Missals疾病不确定感量表和CRF评估量表对59例卵巢上皮癌化疗患者分析，发现疾病不确定感与CRF评分正相关，具有一定预测意义。刘华玉[8]采用便利抽样法和自行设计的“肿瘤科护士CRF知识、态度和行为调查问卷”横断面调查，研究了杭州市12所三级甲等医院460名肿瘤科护士。结果显示，CRF知识平均得分为(56.53±11.25)分，均数占满分的56.5%;态度平均得分为(32.91±3.68)分，均数占满分的82.2%;行为平均得分为(19.56±2.80)分，均数占满分的54.3%。主要影响CRF知识得分的因素有年龄、职称和学历;主要影响态度得分的因素是编制和知识得分;主要影响行为得分的因素是肿瘤科护龄、知识和态度得分。护士获取CRF知识的主要途径是经验积累、学术期刊、网络和继续教育，部分护士从未获取过CRF知识。该研究初步反映了肿瘤科护士CRF态度较积极，但是知识和行为有待进一步改善和提高，需要通过加强CRF知识继续教育和培训等措施来改善，从而进一步提高对肿瘤患者的护理质量[8]。

4 CRF对患者生活质量的影响

CRF严重影响患者生活质量，但该症状往往被低估，未得到合理诊治[9]。侯亮[4]研究发现，CRF是上海社区和住院肿瘤患者最常见的症状，发生率分别为28%和81.4%，中度以上疲乏者占60.0%。叶亚萍[10]采用简明乏力量表研究发现，96例妇科恶性肿瘤患者中，CRF发生率93%，中、重度占66%，CRF评分为(5.08±0.61)分。化疗、贫血、白细胞计数低于正常值、抑郁、睡眠紊乱是导致CRF的5个重要因素。熊芳芳等[11-12]采用Piper疲乏修正量表和抑郁自评量表，通过抽样的方法对106例妇科恶性肿瘤术后化疗患者进行问卷调查，结果显示，CRF发生率为93.4%，多为中度水平。CRF程度与术后第2程化疗及患者不进行任何运动有关，并且抑郁水平越高的患者CRF水平越严重。高丹等[13]对16例卵巢癌住院患者深度访谈，采用Giorgy资料分析方法，结果显示，CRF是卵巢癌患者普遍存在主观的、多维度的痛苦体验，表现为不同程度的躯体疲乏、多种精神疲乏及由此产生多种疲乏后果，原因主要为化疗药物、经济因素、精神压力、家庭支持和照顾和环境因素等。周俊[14]采用简短疲乏评估表、SDS抑郁自评量表中文版、家庭关怀度量表(APGAR)、医学应对问卷(MCMQ)、数字疼痛评估量表，对98例宫颈癌术后放疗患者进行问卷调查，结果显示，宫颈癌术后放疗患者CRF为重度水平，均分(7.03±3.57)分，相关因素为疼痛、抑郁、应对方式、同期化疗及家庭功能(P＜0.05)。陈璐等[15]对妇科肿瘤住院放疗80例患者的睡眠障碍和CRF的相关性进行了系统研究，结果显示，妇科肿瘤患者普遍存在睡眠障碍和CRF，睡眠障碍严重程度与CRF水平直接相关，睡眠障碍程度高者CRF严重。现有研究显示，妇科肿瘤患者普遍存在CRF且多为中重度水平，严重影响患者生活质量，与疼痛、贫血、白细胞计数低于正常值、精神压力、抑郁、睡眠障碍、应对方式、同期化疗、经济因素、家庭功能和环境因素等有关。

5 妇科肿瘤患者CRF的干预

CRF的干预措施临床研究主要有非药物性干预和药物性干预两大类。非药物干预措施主要包括患者教育、睡眠健康措施、认知行为治疗和锻炼等。

5.1 妇科肿瘤患者CRF的非药物性干预睡眠障碍是CRF患者的常见症状之一，健康睡眠措施也是一种干预CRF的非药物方法，该干预措施可以明显改善睡眠质量，提高机体功能储备，缓解疲劳症状，但也没有得到广泛临床研究证实[16]。另一项216例患者CRF的睡眠干预随机对照试验研究未能显示提高睡眠质量可以改善患者CRF症状[17]。Meta分析显示，通过认知行为治疗可以缓解治疗期间癌因性疲乏，但是随着干预措施的停止，随访期间的疗效可能消失[18]。一项临床随机试验显示行为干预对妇科肿瘤长期生存患者的CRF具有良好的效果，但仍需更大样本的随机试验证实[19]。边丽[20]采用分组对照和RPFS问卷及QLQC30问卷评价系统研究心理干预方法(教育性干预、认知干预、行为干预、心理疏导和信心疗法等)对宫颈癌术后放疗患者CRF的效果，结果显示两组在放射治疗结束后疲乏程度均有所上升、生活质量均有所下降;但从均值变化上，对照组疲乏明显重于干预组，生活质量也比干预组明显下降(P＜0.05)。提示心理干预对CRF有效，能相对减轻宫颈癌放疗患者的疲乏程度，同时相对提高患者的生存质量。已有的一些研究证据显示，锻炼可以改善CRF，特别是对癌症长期生存的患者，有氧健身锻炼可以提高CRF的活动能力，阻抗锻炼可以缓解CRF的症状，但这些仍需要在今后临床试验中长期观察[21]。白焕峰等[22]采用随机对照分组方法和改良Piper疲乏量表(RPFS)评价68例子宫癌化疗患者CRF的8周居家有氧运动干预效果。结果显示，干预结束后，治疗组RPFS得分明显低于对照组。治疗组RPFS得分与干预前比较差异无统计学意义，对照组RPFS得分较8周前明显升高。提示居家有氧运动可延缓子宫癌化疗导致的CRF加重。Meta分析显示，锻炼可以改善患者轻度CRF，目前尚缺乏明确的锻炼强度和方法的详细研究证据[23]。李俊梅等[24]对采用疲乏量表对宫颈癌88例随机分组患者的CRF和生活质量进行评定和对比。结果显示，通过心理护理、健康宣教、转移注意力、性生活指导、运动饮食指导和阴道冲洗指导等护理干预后CRF症状改善明显，生活质量有较大提高(P＜0.05)。廖春萍[25]将113例宫颈癌患者随机分为两组，发现健康教育、心理支持治疗和8周有氧锻炼的综合护理可以有效缓解宫颈癌患者的CRF，改善患者的生存质量。王爱云等[26]采用简易疲乏量表和整体生活质量表评估随机分组的80例宫颈癌放疗患者CRF和生活质量系统护理干预的效果，结果提示，社会心理干预、饮食干预、活动干预和睡眠干预等系统护理干预可有效减轻宫颈癌放疗患者CRF，提高生活质量(P＜0.05)。尹江琴等[27]对104例妇科恶性肿瘤住院治疗患者采用简易疲乏量表和Spitzer生活质量指数量表评估，发现通过指导患者记录疲乏日记、心理干预、活动干预和优化睡眠等系统化护理干预对妇科恶性肿瘤的CRF效果肯定，可提高患者的生活质量。作为非药物干预的方法之一的系统化护理干预可以有效地缓解妇科恶性肿瘤CRF，提高患者的生活质量。

5.2 妇科肿瘤患者CRF的药物性干预药物干预大多采用中枢兴奋剂、抗抑郁剂和激素等，如哌醋甲酯/右哌甲酯、莫达非尼、红细胞生成刺激剂(ESA)、瓜拉纳等。最近两项Cochrane综述认为，哌醋甲酯对晚期肿瘤患者CRF缓解作用微弱，但具有一定价值，该结果仍需随机对照临床试验证实[28-29]。同时，有学者认为，上述药物存在潜在的风险，尤其是对长期生存患者[30]。哌醋甲酯/右哌甲酯有成瘾，高血压，心血管风险，发热，肌肉分解等不良反应;对血红蛋白＜100 mg/L的患者常规使用红细胞生成刺激剂(ESA)是更加有危险的，如促红细胞生成素。ESA不仅增加血栓栓塞的风险，还可能会促进肿瘤的生长和恶化，抵消治疗的作用，建议晚期患者使用。由于瓜拉纳提取物作用机制类似于咖啡因，应当在大样本研究中明确其对心血管的不良反应后使用，如心律失常。研究显示，莫达非尼对中度及重度的CRF患者有益，并且成瘾性和不良反应小，故推荐使用。目前，药物干预临床研究多数或无安慰剂对照，或未达到临床统计学意义，无法证实其有效性，有待深入研究。吕素珍[31]报道了123例宫颈癌放化疗患者CRF的疲劳状况及护理，认为宫颈癌放化疗患者的疲劳症状应引起护士高度重视，护理重点为做好心理干预，缓解患者心理压力，加强放化疗期间护理，注重给药护理，建立良好的睡眠环境，注意行为干预和自我管理，提高患者的生活质量。

6 小结

护士在妇科恶性肿瘤CRF诊治中有重要作用。护士要确认来自患者的干扰因素，对患者及其家属进行健康教育，使其充分认识到作为“第6大生命体征”的CRF重要性;并且要分析可能存在的来自医疗和症状等干扰因素;还要负责疲乏的筛查、评估、动态观察及其采取相应的护理措施。

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