恶性胶质瘤患者动脉内灌注化疗的观察与护理

李冬梅，储丹凤，蔡蓓，胡欢欢，丁晓妹，钱火红

(第二军医大学附属长海医院，上海200433)

胶质瘤是中枢神经系统最常见的恶性肿瘤，占所有中枢神经系统肿瘤的45%～55%，其中以Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤居多，占所有胶质瘤的77.5%[1]。恶性胶质瘤具有侵袭性生长的特性，边界不清，手术难以大范围彻底切除[2]。近年来，随着神经介入技术和材料的发展，动脉内灌注给药超选化疗技术因可提高组织局部药物浓度，增加药物利用率，减少药物与血浆蛋白结合的比率，正逐渐受到人们重视[3]。2009年2月—2010年6月我院神经外科经动脉内灌注给药治疗恶性胶质瘤64例，短期随访结果表明疗效确切，现将护理报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2009年2月—2010年6月收治于我科的恶性胶质瘤患者64例，男36例，女28例，年龄27～74岁，平均年龄54.8岁。临床以颅内压增高症状头痛和头晕为主要表现，3例患者表现为癫痫来我院就诊，经MRI检查诊断为胶质瘤。胶质瘤位于额叶32例，颞叶18例，枕叶8例，顶叶6例。肿瘤全切除56例，大部分切除6例，部分切除2例。术后病理均证实为恶性胶质瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗方案64例患者均在全麻下行开颅胶质瘤切除术。术后l～2周内开始第1次经动脉内灌注给药超选化疗。1次动脉灌注化疗为1个疗程。拆线后2周，行放射治疗。放射治疗结束休息4周，再行第2次经动脉内灌注给药超选化疗，结束后休息4周，行第3次经动脉内灌注给药超选化疗，休息4周，改用静脉化疗。

1.2.2 动脉内灌注超选化疗程序术前20 min静滴20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg，在DSA室采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，在短导丝辅助下置血管鞘，全身肝素化，透视下根据情况依次行全脑血管造影。造影结束，根据肿瘤所在区域的血供分布超选相应脑动脉，肿瘤在颈内动脉分布区，在眼动脉开口远心端动脉内灌注给药，尼莫司汀(2.5 mg/kg)用0.9%氯化钠溶液稀释，剂量均匀到各支血管。

2 结果

完成3个疗程动脉内灌注化疗的患者39例，完成2个疗程动脉内灌注化疗的患者14例，其中8例患者因胶质瘤复发只完成1个动脉内灌注化疗。全部病例随访3～18个月，平均8个月，存活率100%。动脉内灌注给药化疗后，17例患者再次出现不同程度的头痛症状，40例患者出现白细胞计数降至3×109/L，经对症治疗后顺利进行下1个疗程化疗，4例患者出现不同程度恶心、呕吐胃肠道症状，5例患者出现股动脉穿刺处渗血，经及时对症治疗及加强护理后效果满意。

3 护理

3.1术前观察与护理

3.1.1 心理护理本组患者均为恶性胶质瘤患者，多数需行1次以上动脉内灌注给药超选化疗，患者对恶性肿瘤的恐惧以及对治疗的风险和预后有着很大的心理压力，存在不同程度的悲观、绝望心理，同时对动脉内灌注超选化疗了解不够，易产生恐惧、焦虑心理。根据不同患者的心理状况、文化程度、社会背景及对疾病的认知情况，向患者讲解动脉内灌注超选化疗的相关知识，着重介绍治疗的优点，告诉患者治疗方法、效果及注意事项，请已经做过动脉内灌注超选化疗的患者现身说法，帮助患者树立治疗的信心，积极配合治疗。同时争取患者家属的支持，让家属参与到患者的护理中来，让患者感受到来自亲人的关心，提高生存的欲望，更加主动地配合治疗[4]。

3.1.2 术前准备术前评估患者意识、瞳孔、生命体征、股动脉搏动情况、足背动脉搏动情况，便于术后对比观察，检测出凝血时间、血常规、血生化了解白细胞等和肾功能情况，并行碘过敏试验。术前训练患者床上大小便，耐心解释排便训练的重要性，防止术后因不习惯床上大小便而引起便秘和尿潴留。术前禁食6 h，术晨会阴部双侧腹股沟备皮、排空膀胱。

3.2术后观察及护理

3.2.1 头痛的观察与护理因化疗药物直接通过动脉灌注超选进入颅内，药物对脑组织的刺激可加重脑部的水肿，引起头痛甚至颅内压增高。密切观察头痛的部位、性质、持续时间，积极采取对症处理。本组11例患者术后出现可忍受性头痛，长海痛尺[5]评分2分，未做特殊处理，症状自行消失。6例患者术后第1天出现头痛难忍，长海痛尺评分4分，经头颅CT检查确认脑水肿较前加重，出现颅内压增高症状，给予20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg脱水，头痛缓解，长海痛尺评分2分。脱水治疗同时注意水电解质的变化，防止引起低钾等电解质紊乱。2例患者术后第2天出现血钾低于正常值，经补钾后血钾恢复正常。

3.2.2 灌注药物毒性反应的观察与护理64例患者均在术前20 min静脉滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg开放血-脑脊液屏障，改善血管通透性，避免化疗药物对灌注区域脑组织血管的刺激，缓解局部不良反应。动脉内灌注药物尼莫司汀的杀瘤效应具有剂量依赖性，其在瘤体及瘤周组织的高浓度聚集是提高杀瘤效果的重要条件。该药物主要不良反应为神经毒性和骨髓抑制。64例患者未见神经毒性反应。40例患者出现不同程度骨髓抑制，表现为白细胞计数降至3×109/L以下，经口服利血生、鲨肝醇治疗后顺利进行下一个疗程治疗。将白细胞计数降至3×109/L以下的患者置于双人病房，限制探视，开窗通风每日2次，每次30分钟。此外，在各项操作前后加强洗手依从性，64例患者均未发生感染。出现不同程度胃肠道反应4例，患者表现为恶心、呕吐、食欲不振，术后常规遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液100 mL+昂丹司琼8 mg静脉滴注，同时加强口腔护理及漱口。积极与营养科联系，保证患者食物清淡、易消化及注重色、香、味的合理搭配。指导患者多饮水，以促进毒素和造影剂的排出。

3.2.3 护理安全的观察与护理3例患者因癫痫发作发现恶性胶质瘤，入院风险评估为跌倒/坠床高危患者，即给予抗癫痫药物丙戊酸钠0.5 g口服每日2次，开颅术后予丙戊酸钠1 200mg微泵持续应用3 d，无癫痫再次发作改为口服丙戊酸钠。术后10 d给予动脉内灌注超选化疗，由于化疗药物对大脑皮层的刺激，可引起大脑的病理性放电而可能再次发生癫痫。故超选化疗前对患者及家属进行安全护理健康宣教，术后24 h内严格卧床休息，加固床栏，留陪护1名，床头常规备用吸氧吸痰装置，保持呼吸道通畅。加强巡视，本组患者未再发生癫痫。

3.2.4 穿刺部位的观察与护理患者均于术后平卧24 h，患肢制动及穿刺点使用沙袋压迫止血12 h。严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀，防止出血及皮下血肿形成。尤其要注意的是，当患者从介入病房返回病房搬动时，一定要保持患肢处于伸直制动状态，切勿用力造成出血。患者平卧时间过长，可用手紧压穿刺处向身体健侧转卧，嘱患者避免屈膝、屈髋及用力咳嗽或打喷嚏，以免局部压力增高而导致出血。5例患者穿刺部位有渗血，都发生在动脉内灌注超选化疗回病房后2 h之内，即重新压迫止血，改用压迫器压迫后渗血范围未增大。术后穿刺侧肢体制动，血流缓慢等均可导致血栓形成，故术后遵医嘱于监测穿刺侧足背动脉搏动每小时1～6次，观察搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白，皮肤温度是否正常，下肢有无疼痛及感觉障碍，并与对侧肢体进行比较，加强巡视，认真观察穿刺肢体的情况，如果出现肢端苍白，小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降，则提示有股动脉血栓可能，应及时采取措施。患者无1例发生血栓。

4 小结

本研究观察经动脉内灌注超选给药治疗恶性胶质瘤的效果，初步结果表明疗效确切，是一种安全有效的辅助治疗方法，有效的观察和护理可以最大限度地减轻患者痛苦，改善患者的临床症状，提高生活质量。

[1]中华医学会神经外科分会肿瘤专业组.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识(简化版)[J].中华医学杂志，2009，89(43):3028-3030.

[2]Vergani F，Sanson M，Duffau H.Combined multiple surgical intervention and chemotherapy formulticentric WHO grade IIglioma:a long-term follow-up study[J].Acta Neurochir(Wien)，2009，151(12):1699-1704.

[3]Riina HA，Fraser JF，Fralin S，et al.Superselective intraarterial cerebral infusion of bevacizumab:a revival of interventional neurooncology formalignant glioma[J].JExp Ther Oncol，2009，8(2):145-150.

[4]常云丽.心理护理对癌症患者放化疗后抑郁和焦虑的影响[J].中国实用护理杂志.2009，25(21):79-80.

[5]陆小英，赵存风，张婷婷，等."长海痛尺"在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志，2003，20(4):6-7.