肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的护理

王荣凤

(上海中医药大学附属普陀医院，上海200062)

顽固性高血压定义为在排除继发性高血压后，经使用包括利尿剂在内的、足量且合理的3种或以上降压药物治疗，血压仍未达标或者需至少4种降压药物方可控制血压[1]。我国成人高血压患者约有1.6亿，其中15%～20%为顽固性高血压，我国顽固性高血压病患者有3000～4000万[2]。我院2013年2月开始采用经皮穿刺肾动脉交感神经导管射频消融术(catheter-basedrenaldenervation，RDN)治疗顽固性高血压，经过积极合理的护理，取得了满意的疗效，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2013年2月在我院治疗的顽固性高血压患者10例，男9例，女1例，高血压病程平均(12.0±3.0)年，年龄55～64岁，平均年龄(58.0±3.0)岁。8例有头晕或头痛症状，2例无任何不适症状。2例合并糖尿病，1例合并左室肥厚。2例有高血压家族史。病程中最高诊室血压中位数为210/120mmHg，术前均服用包括利尿剂在内的4种降压药物，血压仍不能达标，服用药物后随访诊室血压中位数为186/104mm-Hg。术前均经B超等检查排除继发性高血压，肾动脉CTA检查排除肾动脉狭窄和斑块形成，并了解肾动脉走形、分支及主干长度等情况，排除手术禁忌证。术前肝肾功能、血常规和凝血功能等均正常。

1.2 手术方法常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉后行右股动脉穿刺，置入8F血管鞘，先用造影导管行双肾动脉造影，进一步了解肾动脉情况后，采用日本泰尔茂公司生产的5F普通射频消融导管实施肾交感神经射频消融术[3]。消融部位位于肾动脉主分支至肾动脉开口间，每点间距0.5～1cm，消融各点不同轴，每侧消融4～6个点，预设消融温度50℃，功率10W，每个消融部位消融1min。消融术中常规给予吗啡或芬太尼静脉推注镇痛。消融后常规再次行肾动脉造影观察有无穿孔、夹层和狭窄等改变。

2 结果

10例患者均顺利完成手术，平均手术时间(45.0±8.0)min，两侧各消融5个点。术中无肾动脉夹层、显著狭窄、穿刺部位出血和护理相关并发症发生，1例穿刺部位少许渗血。术后3个月，9例患者由原来的3种降压药减少到1种，1例患者未服药，末次随访诊室血压均值(138±8)/(82±8)mmHg。

3 护理

3.1术前护理

3.1.1 心理护理该手术是一项新技术，术前应做好充分的心理护理消除患者的恐惧、焦虑和紧张心理。加强专科知识宣教，讲解肾交感神经射频消融术的目的、意义、麻醉方式、手术过程、预后和注意事项等，解答患者的疑虑。必要时术前晚口服镇静剂，保证充足的睡眠。

3.1.2 一般护理协助患者做好术前检查，包括肝功能、肾功能、血糖、血常规、血型、凝血机制、双肾B超、X线胸片和心电图等。术前指导并训练患者有效咳嗽、吸气、呼吸和屏气动作;训练患者床上排大小便，以防术后无法适应床上大小便，并向家属及患者解释其重要性;术晨禁食、水4h，以免术中发生呕吐;送患者入手术室前排空膀胱，测体温、脉搏和血压，并做好记录。常规于左下肢置外周静脉留置针，备齐术中用药。

3.1.3 血压护理顽固性高血压患者由于血压控制极不理想，易出现波动和发生意外。术前根据医嘱做好血压监测和记录，注意血压增高的相关临床征象，如头痛、视物模糊、恶心和呕吐等症状。若出现气促、喘憋或咳粉红色泡沫样痰，应考虑高血压伴发的急性左心衰竭。对入院行RDN的患者需反复进行宣教，嘱多卧床休息，避免情绪波动。对于高血压急症者首先要让患者平卧休息，吸氧，迅速建立静脉通道，给予硝普钠静脉泵入，硝普钠泵入时需从小剂量开始，每10～15min监测血压，根据患者血压情况调整推注速度，并观察患者的临床症状，防止血压降得过低、过快，引起心、肾和脑等重要脏器低灌注损伤。

3.2术中护理

3.2.1 护理配合导管护士主动与患者交流，讲解手术大致过程、配合措施和注意事项。建立静脉通路、连接心电、血压和氧饱和度监护和电生理导线。配制低浓度肝素盐水液，肝素500U注入生理盐水500mL中，接灌注输液管至外鞘管侧端，在消融导管进入外鞘管后调整滴速每分钟15～20滴。手术过程中专人记录消融点位置、功率、温度和时间等参数，密切观察患者神志、呼吸和血压等变化。

3.2.2 术中镇痛因肾动脉内消融时疼痛非常明显，术中需做好患者的心理护理，尽量忍耐，必要时遵医嘱给予吗啡或芬太尼进行止痛。手术前向患者解释疼痛原因以消除其紧张情绪，术中主动与患者沟通，鼓励其表达不适但嘱其消融时不能移动躯体、咳嗽和做深呼吸。

3.2.3 并发症观察术中导管护士应注意观察血管造影影像有无肾动脉破裂和痉挛征象，发现异常应及时提醒医师[4]。疼痛可引起迷走反射，故消融过程中，严密观察心率、血压和患者反应，出现迷走反射征象，停止消融，遵医嘱可快速补液，必要时推注阿托品拮抗迷走反射。由于消融过程中常规应用大剂量肝素，加之这些患者血压均明显高于正常，手术过程中穿刺部位易渗血，出现血肿，术中尤需重点观察穿刺部位。

3.3 术后护理

3.3.1 术后患者交接看清手术交接单，查看伤口部位及情况将患者安全地移至病床，选择合适、舒适的体位，固定术侧肢体，检查静脉输液是否通畅，遵医嘱做好相关血压监测工作。

3.3.2 做好患者和家属的术后宣教术后患者返回病房，应立即告知患者术侧肢体制动至少8h，卧床24 h后方可起床[5]。嘱患者及家属出现以下情况时及时告诉医护人员，穿刺部位剧烈疼痛、血肿或出血致伤口敷料浸湿或穿刺远端肢体感觉异常、皮肤温度低、肤色异常等，出现头晕、恶心、心悸、胸闷和胸痛等不适。

3.3.3 病情观察与护理注意穿刺部位有无渗血、渗液和皮下血肿，足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度和感觉等，如有异常，及时通知医师。因RDN术是在肾动脉内进行射频消融治疗，有发生肾动脉夹层、血肿和狭窄可能，尤其是迟发者不易在术中发现，故术后需特别注意观察有无肉眼血尿和腰痛等症状。

3.3.4 生活护理术后鼓励患者多饮水，多排尿，以加速造影剂的排出。如出现排尿障碍者，应做好心理疏导，如听流水声、腹部按摩和腹部直接热敷膀胱区等，以解除患者紧张心理，促进排尿。无效者可行导尿术。饮食清淡易消化，少食多餐，避免过饱引起的腹胀和腹痛等不适。多进食富含粗纤维的食物，以及蔬菜水果等，保持大便通畅，避免用力排便;禁食牛奶和豆浆等胀气的食物。保证患者的日常生活需要。

3.3.5 心理护理术后大多数患者因不能适应绝对卧床而显得焦虑、烦躁和痛苦，护士应多与患者交流，并指导其家属多关心、照顾患者，必要时为其进行肢体和腰背部按摩，或指导家属进行，解除其酸胀等不适，保持患者情绪稳定，身心舒畅。

3.3.6 出院随访给出院患者建立回访手册，由专业护士负责，分别于出院后的1周、半个月、1个月和3个月等进行1次电话随访，了解患者的饮食、服药情况、血压控制、生活和健康状况等，督促患者门诊随访，定期复查。

4 小结

RDN术是一种新型临床介入治疗方法，通过射频电流产生的热效应损伤肾动脉壁上的交感神经，可同时阻断肾动脉传入神经纤维和肾动脉传出神经纤维[6-7]。两项专门评价RDN术对顽固性高血压疗效的临床试验结果显示，与对照组相比，消融组患者血压平均下降了33/12 mmHg[8-9]。顽固性高血压是高血压防治领域的一大难题，国外新近开展的经皮肾动脉交感神经射频消融术，其操作简单，安全有效，为顽固性高血压的治疗带来了新的希望，良好的护理可保障新技术的有效开展。

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