多环黏膜切除器在内镜食管黏膜切除术中应用与护理

商莉莉，杨华

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032)

随着新技术的进步和微创技术的发展，现已有多种治疗和诊断早期食管癌及其癌前病变的方法。其中内镜食管黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR)是较为有效的方法之一。包括美国的Mayoclinic，匹兹堡大学等都在开展新的EMR术[1-2]。该方法具有简便、创伤性小、并发症少、经济且疗效与外科手术相当的特点，有较好的发展前景[3]。我院率先在胸外科领域使用新型多环黏膜切除器(DT-6)于2012年6月—2013年1月完成32例EMR术。现将护理配合报道如下。

1 临床资料

1.1 对象2012年6月—2013年1月我院胸外科接受EMR术患者32例，男22例，女10例，平均年龄59.0岁。所有患者术前均行常规消化内镜检查并活检，镜下考虑平滑肌瘤的未予活检。病理诊断证实为原位癌及重度异型增生患者，入院常规检查后择期行内镜EMR术。对于临床高度怀疑食管癌，但普通消化内镜检查由于活检大小的束缚不能提供明确的病理学证据者，通过EMR取得组织明确病理，选择择期食管癌根治手术。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备应用Olympus电子内镜系统(GIF 1T160，Olympus，CenterValley，PA)、威力高频电刀仪器和新型多环黏膜切除器。新型多环黏膜切除器由多连发套扎器和圈套器组成。多连发套扎器由预装在套筒上的套圈、触发拉线、装载导管、冲洗适配器和控制手柄组成。圈套器由不锈钢套圈、鞘管、控制手柄和高频电接头组成。

1.2.2 麻醉方法气管插管全身麻醉，采用咪达唑仑+异丙酚联合诱导并维持麻醉。

1.2.3 手术过程打开Olympus电子内镜系统，传递内窥镜给手术医师。将DT-6中高频电接头与威力电刀连接并妥善固定。进镜后先全面观察食管情况，检查胃和食管定位拟切取部位，确定病变的距离与位置，必要时使用碘染色。手术室护士递上圈套器，医师在病变部位上下缘各1cm处进行电凝标记，之后手术室护士递上多连发套扎器和控制手柄，医师在直视下将靶病灶吸入套扎器中，释放橡皮套圈拴住病灶黏膜，形成“人工息肉”，也可同时连发拴住多块病灶，然后圈套器切取“息肉”，并吸入套扎器中取出。为了切除的彻底性，有时需要圈套部位“重叠”。手术室护士递上吸入套扎器，医师切取下标本。检查病变是否切除完整。再次进镜观察食管黏膜切除后创面有无出血和穿孔等，再染色，观察是否有残留，如残留较多需重复以上步骤完成黏膜切除。切下的标本妥善处理，手术室护士与主刀医师双人核对所有信息，装入标本袋，统一放置在标本桶内。填写标本登记本中手术室相关内容及时送检，未发生标本遗失。

1.3 结果32例患者中，每次手术切取标本数(3.4±1.0)块，每块标本平均直径(11.8±2.7)mm，术中平均出血量(5.45±1.47)mL。32例患者中28例为治疗目的，其中26例完成镜下无残留切除，病理证实切缘阴性，完整切除率92.9%;另外4例手术属于活检性质，均成功取到恶性肿瘤的组织学证据，择期进行食管癌根治手术。术后无1例患者出现大出血、穿孔和其他并发症，均顺利出院。

2 护理

2.1术前准备

2.1.1 术前访视手术室护士术前宣教应向患者讲解食管镜手术目的、流程等相关知识和注意事项，取得其合作。做好心理护理，及时缓解患者的紧张情绪，减轻患者的心理压力[4]。

2.1.2 环境准备手术在层流手术室进行，室温23～25℃，湿度50%～60%。

2.1.3 患者准备核对患者信息，对静脉进行评估后进行外周静脉注射，建立静脉通路，注意妥善固定。麻醉开始前，手术开始前，医师、麻醉师和护士进行安全核查。患者取仰卧位，左手外展，肩胛下垫一小软枕，头下垫头圈，头后仰，约束带保护手脚。注意电极片安放，防止灼伤。

2.1.4 用物准备Olympus电子内镜系统和威力高频电刀仪器，检查机器成备用状态。新型多环黏膜切除系统，无菌小包包内含无菌中单和无菌小纱布，无菌手套，20mL无菌针筒，无菌生理盐水。

2.2术中护理

2.2.1 手术配合此手术以手术医师借助内窥镜及DT-6切取为主，黏膜切除率高。由1名手术室护士配合，因此手术室护士对相关超声内窥镜及手术特殊配件专业知识要求甚高，需熟练掌握超声内窥镜及DT-6等配套物品的使用及处理。手术开始及时将DT-6交予医师并与威力电刀连接，检查是否成备用状态。DT-6为一次性使用，手术结束后将其置于指定医疗废弃袋。超声内窥镜为贵重物品，使用和清洗时要注意保护，内窥镜切不可折，特别是探头。手术结束第1时间进行床旁测漏，防止漏水造成内窥镜损坏。清洗内窥镜时要注意将防水帽连接在内镜的电缆接头的超声接头，并牢固锁定。超声探头清洗时要轻柔，用纱布轻轻擦拭，禁用软毛刷。清洗内窥镜通道时，用专用软毛刷。清洗完毕后，用气枪轻轻吹干管道内水滴，用专用毛巾擦拭表面水渍，垂放放于专用仪器柜。环氧乙烷消毒时必须打开防水帽，戊二醛浸泡消毒时必须盖上防水帽。超声电子系统定点放置，定期保养，定人管理。

2.2.2 标本管理标本病理结果对患者今后的治疗起着尤为重要的作用。手术标本送检的标准统一化必不可少。标本切取后第1时间手术室护士在电脑上打印标本标签，标签内容含有日期、患者姓名、床号、住院号、性别、标本部位、标本名称、标本数量和手术医师，并与主刀医师双人核对以上所有信息，将标签贴于标本袋左上角，把标本装入标本袋，统一放置在标本桶内。及时填写标本登记本中手术室相关内容。登记本内容为日期、床号、姓名、住院号、标本名称、标本数量、送检地点、下送标本时间、手术室护士、交接工人和病理科接受人。手术中为明确诊断，可能会多次切取，护士应及时打印和登记，以免遗漏标本。手术结束后与手术医师再次核对并双人在标本本上签名，再与手术室工人做好清点，交接工作。工人在标本本上签名，病理科接收时核对标签及标本登记本上的信息，无误后签名。标本在30min内送检。如需快速冰冻报告，流程与送病理标本一样。30min后及时取报告并通知医师结果。

2.2.3 其他准备工作由于手术存在术中发生气胸或出血的可能，时间较紧而且配合内容繁琐，因此提前做好中转手术配合所需要的物品必不可少，手术步骤的掌握和第1时间的应急配合尤为重要。

2.3 并发症观察

2.3.1 出血大多数出血量小于20mL，一般多在活检后发生，无需特殊治疗，安静休息后出血可停止。定时测量患者的心率、脉搏、呼吸和血压。如发现有四肢湿冷，血压下降，心率加快及时通知医师，立即平卧，头偏向一侧，护理人员要守护在患者身边，安慰患者保持镇静，嘱患者尽可能把血全部咯出防止窒息。

2.3.2 穿孔与切除深度相关，由于切除过深损伤食管黏膜。少数可发生在手术中，立即中转开放。一旦有胸闷及胸痛及时通知医师。

2.4 饮食指导手术后当天禁食，术后第1天给予温凉流质饮食，避免过热过烫食物加重出血。尽量避免过硬及过粗食物，应进食细软食物。

[1]TianJ，PrasadGA，LutzkeLS，etal.OutcomesofT1besophageal adenocarcinomapatients[J].GastrointestEndosc，2011，74(6):1201-1206.

[2]MonnierP，JaquetY，RaduA，etal.Extensive(8to12cm2)noncircumferentialendoscopicmucosalresectionforearlyesophageal cancer[J].AnnThoracSurg，2010，89(6):S2151-S2155.

[3]张月明，王贵齐.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术的并发症处理及预防[J].中华消化内镜杂志，2008，25(11):567-569.

[4]秦晶，王利丽，姜晓瑜.成人脊柱侧凸手术的护理配合[J].上海护理，2013，13(1):48-50.