加强围手术期患者记录管理效果观察

云南省姚安县人民医院（675300）罗立安

笔者分析国内部分外科医疗纠纷发现，部分外科医疗纠纷是因外科日常围手术期记录及患者知情同意书记录管理不妥导致，术后病人若死亡，极易引起纠纷。

1 资料方法

检查2011-9-01至2012-05-20之间的50例手术患者的围手术期记录50份，按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关记录要求对照检查，结果显示：我科围手术期记录50份存在扣分7分，存在单项否决1项。从2012年6月1日起，笔者指导年轻医师，强调认真做好围手术期记录的重要性，严格按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关要求进行管理和记录，抽查2012年7月1日后围手术期记录50份，比较管理效果。

2 结果（记录项目、扣分标准及分值）

2.1 围手术期记录项目10项编号及扣分标准。①手术前小结包括简要病情、术前诊断、手术指征、手术名称、手术方法、麻醉方式、注意事项。扣分标准：无手术前小结或记录有缺项、漏项等，发现无记录一次扣2分。②应有手术医生术前查看患者的记录。扣分标准：无手术医师术前查看患者的记录，发现无记录一次扣3分。③有手术前1天病程记录。扣分标准：无手术前一天病程记录，发现无记录一次扣2分。④有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录。扣分标准：无麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录，发现无记录一次扣2分。⑤应有手术患者接入手术室后手术医师、麻醉医师对患者的核对记录。扣分标准：缺少该核对记录，发现无记录一次扣2分。⑥择期中等以上手术应有手术医师参加的手术前讨论记录。扣分标准：本项属单项否决项。⑦手术记录在术后24h内由手术医师完成。扣分标准：无手术记录或未在术后24h内完成，属单项否决项；缺项目、写错或不规范，发现缺乏一项扣1分；无手术医师签字扣5分。⑧麻醉记录由麻醉医师手术后立即完成。扣分标准：无麻醉记录，属单项否决项。⑨术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容为手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后特别注意观察的事项等。扣分标准：缺术后病程记录或记录不规范，每次扣3分；缺项或写错或不规范，每项扣1分。⑩应有术后连续3天病程记录，每天至少记录1次，术后3天内应有手术医师查看患者记录。扣分标准：缺术后每天1次并连续3天的病程记录，每次扣1分；术后3天内无手术医师或上级医师查看患者记录，发现一次扣1分。

2.2 检查结果。未加强围手术期记录和管理前，按卫生部《二级甲等综合医院评审标准实施指南》相关记录要求对照检查，我科日常围手术期记录存在扣分7分，存在单项否决1项。加强记录和管理后，经检查1次，我科围手术期记录存在扣分1分，无单项否决项，检查结果判为优秀。

3 讨论

分析国内部分外科医疗纠纷发现，外科手术全部成功，但因患者围手术期记录存在缺陷，如术前小结缺项、无手术医师术前查看患者的记录、无术前1天病程记录、无麻醉医师术前查看及术后访视患者的记录、缺手术医师及麻醉医师术前对患者的核对记录等，手术虽成功且患者痊愈，但有个别患者就想千方百计寻找医生的手术记录不妥处，外科医师手术没有不妥，如果仅仅记录存在不妥，特别不值。

笔者向我科医师强调围手术期记录的重要性后，特别是强调牢记围手术期记录扣分标准中属单项否决项的项目后，我科外科医师整体提高了认识，围手术期记录已经规范。关系患者术后安全的项目主要是术后特别注意观察的事项应有记录，患者术后3天内，手术医师或上级医师一定要查看患者并有记录，我科加强记录和管理后，经检查1次，我科围手术期记录检查结果为优秀。美国多数医院的一台手术结束后，手术记录实行纸质、电子和电话录音3种形式存档。因此外科医师对于手术记录应认真记录，按时优质完成[1]。

本文研究显示：加强外科日常围手术期记录和管理，可加强手术患者术前、术中、术后质量控制，明显提高工作质量，保障患者手术安全，杜绝手术安全隐患。