心房颤动患者华法林假日疗法的临床观察

顾晓明 周瑞俊 郑文静 佟雪 吴绍波

（江苏省镇江市中医院心血管病科 镇江 212003 ）

心房颤动(以下简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一，常发生血管栓塞事件，有较高的致残率和全因死亡率。文献报道房颤人群发病率为0.4%~1.0%，且随着年龄的增长发病率增高，引起卒中的风险也逐渐增高，80岁人群中房颤发病率为5%~15%，卒中的发生率约为23.5%[1]。维生素K拮抗剂华法林作为长期口服抗凝药物预防房颤患者血栓栓塞是目前国内外公认的理想方法[2]。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和心律学会（HRS）指南中指出：年龄大于65岁老年房颤患者使用华法令抗栓治疗即使控制了抗凝强度，国际标准化比值（INR）控制在2.0~3.0之间，也有发生出血的风险。而SPAF II研究表明，对于75岁以上的患者，其缺血性卒中的发生率明显高于75岁以下者，用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效，由于华法林治疗时间窗较窄，需密切检测INR，易受食物及药物的影响。在实际工作中，由于医生和患者认知等的因素，华法林抗凝治疗引起的出血并发症也时有发生，致使目前我国抗凝治疗较滞后。本研究对38例老年房颤患者分别给予口服华法林常规抗凝治疗及假日疗法抗凝治疗，并对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月-2013年9月在江苏省镇江市中医院诊治的房颤患者38例（入选标准为2008 ACCP 心房颤动的抗栓治疗：CHADS评分≥2分、HAS-BLED评分≤3分），剔除华法林治疗禁忌证，随机将其分为两组，对照组(华法林常规治疗)和观察组(华法林假日治疗)。对照组20例患者中，男性13例，女性7例，年龄72~83岁，平均（75.63±4.37）岁；观察组18例患者中，男性11例，女性7例，年龄72~82岁，平均（76.91±3.48）岁。在年龄、性别、肝肾功能、疾病谱等方面两组患者没有显著差异。

1.2 治疗方法

两组患者初始每天16:00口服华法林（上海信谊药厂有限公司生产）2.5 mg；5 d后检测INR，进行剂量调整，直至INR检测两次稳定在2.0~3.0之间。然后观察组周一~周五16:00口服华法林，周六、周日停服2 d，对INR不作特别要求检测；对照组不间断每天16:00口服华法林，每月要求做INR检测至少一次，目标值为2.0~3.0。 两组治疗观察时间窗口为12个月。

1.3 观察指标

两组患者的动脉栓塞事件（外周动脉、缺血性脑卒中、暂时性脑缺血和肺栓塞）、出血性事件（鼻黏膜、牙龈、消化道、泌尿、呼吸道和脑等）和全因死亡。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS统计学软件进行分析和处理，计数资料率的比较，采用卡方检验，P<0.05为检验水准。

2 结果

两组分别出现1例短暂性脑缺血患者，观察组患者的脑血栓、脑卒中等栓塞事件发生率与对照组患者比较无显著差异(5.6%：5.0%，P＞0.05)。观察组发生1例消化道出血，出血事件发生率为5.6%；对照组有4例患者发生出血性事件，其中1例患者出现脑出血，导致死亡，1例咽喉部出血，另2例为消化道出血（因医生告知不足和没有定期检测INR），出血事件发生率为20.0%，两组比较有明显差异(5.6%：20.0%，P＜0.05)。

3 讨论

房颤在老年人群中的发病率目前呈现逐年上升的趋势，已成为严重威胁老年人生命健康的重要疾病。抗凝治疗作为房颤卒中高危患者的一项必不可少的重要治疗措施，新型口服抗凝药由其独特的优势给房颤患者带来了机遇，但昂贵的价格和特殊的适应证限制了临床使用。华法林已被证实对预防房颤的栓塞并发症有良好的效果，对伴有体循环栓塞和卒中高危患者应用华法林抗凝治疗已达成共识[3]。在慢性房颤患者应用华法林抗凝治疗中存在着诸多问题：①口服华法林患者需系统、规范、动态地监测INR，定期门诊随访，大约15%的慢性房颤患者不能长期随访，依从性较差。②约有24%的房颤患者不能长期使INR控制在目标值2~3的范围内，因而易导致栓塞、出血等危险。③华法林的治疗窗窄、受影响因素多。④部分医生对房颤患者口服华法林治疗的认识不足，对患者的宣教不够。⑤患者本身对房颤的危害以及口服华法林的认识不足。对有高危因素的房颤患者，不用INR监测指导华法林抗凝治疗而导致的出血性事件时有发生[4-5]。由于华法林的半衰期长（36~42 h）、作用持久等特点，考虑停服2 d对患者的凝血功能、血栓形成可能性较小，故本试验采用房颤患者华法林假日疗法的抗栓治疗。

本观察结果显示，在患者INR达标后，采用华法林假日疗法与常规华法林治疗比较，缺血性事件发生无显著差异，也没有导致栓塞事件的增加，但两组间出血性事件有显著统计学差异（5.6%：20%）。提示华法林假日疗法导致出血的不良反应发生率可能较低，只有1例患者由于过敏体质发生胃糜烂性出血和紫癜，因此，在安全性上可能相对常规治疗更好。这需要我们以更大的样本量进行进一步临床观察，并在治疗过程中对患者进行出、凝血功能监测。综上所述，INR达标后房颤患者采用华法林假日疗法，临床不良反应发生率较低，除特殊情况外，不需要频繁监测INR，值得临床进一步观察使用。

[1] 王平,马长生. 心房颤动的华法林抗凝治疗及新型抗凝药物[J]. 药学与临床研究, 2011, 19(4): 289-292．

[2] 胡大一. 药物治疗心房纤颤存在的一些问题[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(4): 291-294.

[3] 刘贤珍, 颜建娣, 刘日娟. 健康教育对老年心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的影响[J]. 中国实用医药, 2011, 6(2):21-22.

[4] 胡大一, 张鹤萍, 孙艺红, 等. 华法林与阿司匹林预防非瓣膜病心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(4): 295-298．

[5] 中华医学会心血管病学分会. 中华医学会第十次全国心血管病学术会议纪要[J]. 中华心血管病杂志, 2008, 36(9):778-780．