1例万古霉素致发热、白细胞减少的病例分析

北京市怀柔区中医医院（101400）王东华

1 病例简介

患者男，25岁，175cm，69kg，主因“右前臂活动受限约7个月”于2012年3月31日门诊入院。患者7个月前因摔伤致双前臂疼痛、肿胀、畸形，被送往临沂市人民医院，诊断为：双前臂骨折、右尺桡关节脱位。行双前臂骨折切开复位钢板固定术，术后3d发现右侧上尺桡关节脱位，行复位克氏针固定右肘关节。术后6周去除右肘关节克氏针开始锻炼。但肘关节及前臂活动度逐渐减小。拍片后发现骨化性肌炎。现右肘僵硬在屈曲位，严重影响生活，来我院要求进一步治疗。

入院辅助检查：X线示右尺桡骨骨折术后，内固定物存留，骨折线模糊。右肘关节周围大量软组织钙化影。血常规、尿常规、胸片大致正常。

既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物食物过敏史。

2 治疗经过

患者入院后先后行三次手术治疗。在第三次手术前根据患者前期创面培养结果为头状葡萄球菌，给予患者万古霉素1g Bid抗感染治疗。患者在第三次手术后6d出现发热，T39℃，WBC2.73×109/L，CRP和肾功能未见异常。监测患者近两日体温升高，血象降低，目前使用万古霉素14d，已达到两周，考虑患者发热很可能是万古霉素造成的药源性发热，其血象降低亦可能与万古霉素有关，因此建议医师停用万古霉素，改予硫酸依替米星300mg Qd ivgtt继续抗感染，同时予以升高白细胞的盐酸小檗胺口服112mg（4片）Tid。术后8d，患者体温降至37.8℃；术后12d，T35.8℃，WBC4.47×109/L，体温与白细胞均恢复正常。术后12d，患者出院。

3 分析与讨论

万古霉素属糖肽类抗生素，临床上主要用于耐药革兰氏阳性菌（G+）所致严重感染，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐药青霉素肺炎链球菌所致感染，也可用于青霉素过敏的严重G+菌感染者，机制为抑制细菌细胞壁的合成，并改变其细胞壁的通透性，阻碍RNA合成，从而达到杀菌目的。

万古霉素引起的白细胞减少症，通常出现在治疗1周或数周后，总剂量＞25g[1]。而发热是万古霉素引起白细胞减少的主要症状，其特点为发病晚，发生可逆性中性粒细胞减少，停药后白细胞和中性粒细胞2～5d恢复正常。而体温升高出现于用药7d或7d以后，停药后2～3d消退[2]。药物热的诊断通常依靠排除性诊断，当高热患者一般状况良好或原来病情已改善且无继发感染的证据，但发热持续存在或复发，应考虑药物热的可能，这时可停药观察热型，若停用可疑药物后体温迅速下降或消退可诊断为药物热。诊断依据[3]：①感染性发热者应用抗生素后，体温一度下降，继续用药，体温再度升高，找不到其他原因；②感染性发热者应用抗生素后体温反较用药前更高，不能用原有的感染来解释，因为患者一般情况好转；③非发热患者，用药后出现发热，不能用原发感染来解释；④有上述任何一项者，停用可疑药物后体温逐渐下降者诊断为药物热。

结合以上文献资料分析此病例，该患者累计应用万古霉素14d，总剂量为22g，虽未超过文献报道的25g，但该患者在4月25日扩创术后使用万古霉素500mg Q12h ivgtt控制感染的一周内体温均未见异常，在5月3日行第三次手术第一天（第二次术后第9d）时体温突然升高至37.5℃，同时分泌物细菌培养结果回报显示头状葡萄球菌，临床药师与医师会诊后考虑可能由于万古霉素用量不足导致，因此将万古霉素剂量调整为1g Bid，并嘱静点时间大于1小时，在使用万古霉素第10d体温降至37℃，第12d体温升高至38.6℃，此后连续4d患者体温一直高于38℃，同时临床药师发现患者使用万古霉素第13d白细胞总数降至2.73×109/L，首先考虑患者的持续发热与白细胞减少与药物有关，立即停用万古霉素，改予依替米星300mg Qd ivgtt继续抗感染治疗，给予口服升高白细胞药物盐酸小檗胺片112mg（4片）Tid对症治疗，停万古霉素后第2d患者体温恢复正常，后复查血常规白细胞计数和中性粒细胞均恢复正常范围。据此，再次证明可能是万古霉素引起的药物热。