李世增教授治疗慢性萎缩性胃炎的思路与方法

北京市丰台区右安门社区卫生服务中心（100069）李慧安首都医科大学（100069）李世增

慢性萎缩性胃炎在中医学中无系统完善的记载，其临床症状以长期反复发作或间断发作上腹部隐痛、腹胀、进食后加重，伴嗳气、恶心、食欲减退等为主要表现，该病可纳入“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等范畴。1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议上通过了CAG属于中医“胃痞”的共识[1]。慢性萎缩性胃炎（CAG）是一种消化系统的常见病、多发病、难治病，尤其当伴有不完全型肠化生（IM）和不典型增生（ATP）则属胃癌的癌前期病变（GPL），其癌变率高达9～10%[2][3]，目前西医对此尚无特效疗法，中医对CAG的治疗有一定的优势，李老对CAG的诊治尤有独到的经验1。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎的病因乃饮食所伤、外邪犯胃、情志不调、劳倦过度及禀赋不足，导致脾胃虚弱，运化失司，升降失常，气血瘀滞所致。气滞又是病机的关键，气滞常与郁热、痰浊、湿阻、食积等病理因素相联系。叶天士对气滞、郁热、痰浊三者的转化联系进行简要阐述。此外，气滞、郁热、痰浊、湿阻等实邪可与“劳伤”脾胃、“脾胃阳微”、“胃汁消烁”等正虚合并在一起，形成虚实夹杂之证。

2 病位虽在胃与脾，但与肝、肺、肾均有关联

关于痞证的病位，叶天士指出“寒热由四末以扰胃”、“议治在胃”、“胃痹”、“中焦阳气不宣”、“太阴脾阳不运”，说明其病位在胃与脾，以胃为主。因胃气失于和降，可影响肺气之宣肃；肺失宣肃，又可影响胃的和降功能，加重胃气郁滞。胃与肝相邻，胃气不和与肝气郁滞又密切相关，说明痞证的病位常涉及它脏，如土壅木郁，土不生金，土不制水等。

3 辨证论治

李老认为由于各种致病因素如饮食失调、劳倦过度、情志不遂等导致机体出现脘腹痞满症状时，认为不要因“按之不痛”、“触之无形”等特点将痞证皆从虚论治。因诱发痞证的原因颇多，如《丹溪心法》曰：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰饮，不能湿化为痞者；有湿土太甚，邪着心下为痞者。”强调辨痞之要，贵在四诊。只有通过全面而准确的病史采集和对舌、脉、症之间关系的详尽分析，才能探寻出痞证产生的症结所在。痞证虽然病机各异，但总与痰、湿、食、滞相关。概而论之，其病性不外虚、实两端。虚责之于本。临证多见于久病体虚而罹患痞证者。实责之于标，以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现。故李老认为，脾气虚弱、胃阴不足乃发病之本，痰结、湿热、食积、血瘀为治病之标，治以健脾、养阴、祛湿、清热、活血等。

4 辨治特点

4.1 诊疾病，辨病施治与辨证论治相结合李老认为中医临床识病辨证，着眼于整体与宏观；西医临床辨病识症立足于局部与微观。故临证之时如能在整体宏观辨证的基础上参考西医的检查结果及诊断，则可对病证有更全面和深入地了解。李老常根据患者胃镜结果在中医辨证用药基础上加减用药，如胃镜病理结果伴有胃黏膜肠化生及不典型增生者李老会在药方中多加白花蛇舌草、三七等解毒化瘀之品。

4.2 治病用药清灵，顾护脾胃 脾为“后天之本”、“气血生化之源”，主运化、主升清；胃为“水谷之海”，主受纳、主腐熟，两者同居中焦，互为表里，相互为用，共同完成对饮食的消化、吸收和排泄。若脾之运化失常，津液精微不得布达胃腑，胃失濡润，日久胃络失于濡润，脉络涩滞成瘀。李老选药倡导轻灵活泼，忌用过于刚燥、苦寒、滋腻之品。慢性萎缩性胃炎属慢性病变，治疗用药时间较长，短期难以治愈。较长时间用药，如过于刚燥则易耗气伤阴；过于苦寒则易损伤脾胃；过于滋补则易壅滞碍胃，甚则可能助邪留寇。李老用药行气常选郁金、枳壳、陈皮、苏梗、佛手、香橼、绿萼梅等芳香之品；活血常选丹参、当归、白芍、三七、延胡索等活血和络；清热善用黄芩、蒲公英、连翘、白花蛇舌草等；化湿常用藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁、半夏、陈皮；养胃扶正善用沙参、麦冬、石斛、玉竹养阴，太子参、黄芪、白术、山药等益气。

5 辨证分型

近年来，关于慢性萎缩性胃炎的相关辨证治疗研究较多，达20余种。李老通过大量文献研究和多年临床实践经验积累，将慢性萎缩性胃炎常见证候总结归纳为肝胃不和证、脾胃湿热证、气虚血瘀证、胃阴不足证4个证型，治法以综合辨证配合理气活血。

5.1 肝胃不和证 治疗以疏肝和胃，调和肝脾法。肝郁气滞，横逆犯胃，症见脘部胀满或灼热，痛窜胁肋，心烦易怒，口苦嘈杂，便干尿黄，舌红苔黄脉弦细等，用四逆散、金铃子散加减化裁，药用醋柴胡、白芍、郁金、枳壳、川楝子、元胡、丹参、蒲公英、连翘、陈皮、焦三仙等。

5.2 脾胃湿热证 治疗以辛开苦降，清热化湿法。症见胃脘胀满痞闷，口苦气秽，纳少乏力，大便干燥或溏而不爽，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑等；方用半夏泻心汤化裁，药用太子参、黄芩、黄连、姜半夏、藿香、佩兰、苏梗、陈皮、白豆蔻、蒲公英、连翘、甘草等。

5.3 气虚血瘀证 治疗以健脾益气，活血化瘀法。症见胃脘胀痛或刺痛，痞满纳少，气短乏力，身体消瘦，舌质暗红或夹瘀斑瘀点，脉沉细弦，方用四君子汤、丹参饮方化裁，药用生黄芪、党参、茯苓、炒白术、山药、蒲公英、连翘、丹参、三七、焦三仙、炙内金、甘草等。

5.4 胃阴不足证 治疗以益气养阴，行气止痛法。症见胃脘隐痛，纳呆痞满，嘈杂吞酸，口干咽燥，五心烦热，便秘倦怠，舌红苔少，脉细数，用生脉饮、益胃汤化裁，药用太子参、麦冬、北沙参、元参、玉竹、石斛、生地、白芍、佛手、香橼、绿萼梅、丹参、焦三仙、炙内金、甘草等。

总之，李老认为形成慢性萎缩性胃炎的病因病机较为复杂，其发病多为本虚标实与气机失调为主，其中本虚以气虚、阴虚为主，标实以郁、瘀、毒为常见。脾胃虚弱是病理基础，血瘀是疾病发生、发展甚至恶变的关键环节。但其发病过程复杂的根本原因在于病因病机常杂合为病，且互为因果、相互转化，但其病机的总纲亦不离气机失调与瘀血阻络。治疗上健脾、理气、活血是治疗本病的重要方法，贯穿于整个治疗过程中。