探析中医治疗冠心病的临床经验

北京同仁堂中医医院（100051）周婷娇

冠心病是中老年人的常见病、多发病，是由冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病[1]。根据其症状，中药学称之为胸痹、真心痛等。观其发病机制，病因有因于寒、因于气虚、阳虚、因于七情及顽痰死血等，这些致病因素并不是独立存在的，而是互相影响的。脾主运化精微、水湿，脾虚失运，宗气生成不足，则气血运行不畅而致血瘀。若水谷精微不化，聚而成痰，痰浊内蕴，逆乘上焦阳位。若心阳不振，血行迟缓，痰瘀内生，并复寒邪侵袭，凝于胸中，胸阳不振而致寒凝血瘀。若阴精不足，也可灼津为痰为瘀。无论气滞、痰浊、寒凝，其结果必致血瘀，瘀是脏腑功能失调，气血、津液、阴精运化失常的病理产物，心脉痹阻则发胸痹。与现代医学认为冠心病发病是经常进高热量饮食、久坐少动、形体肥胖、精神紧张、生活无规律，气候异常等因素相一致。因为这些因素均易导致体内脂质代谢、神经调节紊乱，血管舒缩失常，动脉硬化等而引发冠心病。

胸痹的主要表现以膻中及左胸膺闷痛、隐痛、刺痛、灼痛，时可引及肩背、左臂及左手，突然发作或发作有时为特点，甚则胸痛彻背，气短喘息，不得卧。又因病机不同而见不同的证型特点：①寒凝心脉者，因寒主收引，营血运行失畅故胸痛较剧，胸痛彻背，遇寒尤甚，舌质淡暗，舌苔白，脉沉弦或弦紧；②痰浊闭阻者，因湿浊重着黏腻而见胸闷窒息而痛，舌质暗，舌苔厚腻，脉濡缓或滑；③气滞心胸者，因气郁，血脉运行不畅而见心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时太息，遇情绪不畅则诱发，舌质暗，舌苔薄白或薄腻，脉弦细；④瘀血痹阻者，因血瘀停滞不散，心脉不通，故疼痛如刺如绞，痛有定处，或因暴怒加剧，舌暗红或紫暗，有瘀斑，或舌下脉络青紫，脉涩或结代；⑤心气不足者，运血无力，血滞心脉，而见心胸阵阵隐痛，胸闷、气短、心悸乏力、舌体胖、舌质淡暗，舌苔薄白或有齿痕，脉沉细或结代；⑥心阳亏虚者，失于温振，血行迟缓而瘀滞，故见胸闷，心悸而痛，神倦祛寒，舌淡或暗，舌苔白，脉细或迟或结代；⑦心阴不足者，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅而见心胸疼痛时作，或炽痛、心悸怔忡，心烦不寐，舌质淡红或绛红少津，少苔或苔剥脱，脉细数或结代。

临床中各证常错杂并见，但均不乏有血瘀证象，因此在治疗上应以化瘀为先，再根据各症特点分别以散寒通阳，疏肝理气、益气健脾、温振心阳、滋阴养心、通脉止痛等法分证治之。

1 痰瘀互结，心脉瘀阻

【病案】张某某，男，54岁，2011年3月4日就诊。因胸闷如窒时痛3个月，近1周加重来诊。自述胸闷连及肩背，如负重袱，动则气短，心悸头晕，肢体麻木，口不干，食少腹胀，睡眠、纳食差，二便尚调。平素吸烟、饮酒、食肥甘厚味。查其形体肥胖，舌质暗红，舌苔白微腻，脉弦滑。心电图示心肌缺血。诊断为冠心病。中医辨证属饮食失节，脾失健运，聚湿生痰，上犯心胸，气机不畅，心脉痹阻而致胸痹（痰瘀互结）。治以化痰散结，祛瘀通脉。方选血府逐瘀汤合温胆汤加减。处方：丹参30g，红花10g，桃仁10g，川芎10g，赤芍20g，枳实10g，桔梗10g，牛膝20g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，竹茹10g，瓜蒌30g，郁金10g。每日一剂，水煎，分二次服。复诊：服药四剂后，自觉症状减轻。加生黄芪30g，续服7剂，症状明显好转。原方续服，以资巩固。嘱其要清淡饮食，戒烟节酒，起居有节，持之以恒。

2 心脾两虚，气滞血瘀

【病案】王某某，男，74岁，2013年3月8日初诊。头晕、心悸半年。半年前打麻将时突感头晕、胸闷、心悸气短、汗出。送某医院急诊，经住院治疗略有好转出院。诊断为冠心病。后因感冒一直头晕，神疲乏力，心悸气短，睡眠欠佳，时感心胸刺痛。症见身体消瘦，少气懒言，面白唇青，舌质淡，边尖紫暗，苔白稍腻，脉结代。证属心脾两虚，气血瘀滞。治宜补益心脾，活血化瘀通络。方用补阳还五汤加减。处方：黄芪30g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，潞党参30g，桂枝6g，地龙20g，酸枣仁20g，茯神10g，远志10g，炙甘草10g，白术10g。每日一剂，水煎，分2次服。二诊：服药5剂后，头晕、胸闷、气短明显减轻，精神睡眠稍好，心悸依旧，纳食少，舌、脉同前。上方加龙骨、牡蛎各30g，再服。三诊：又服药7剂后，仅感晨起头晕，余症大有好转，舌质转淡红，舌苔薄，脉细弱。上方去桃仁、红花，再服10剂，以巩固疗效。【按语】患者当因年事已高，心脾两虚，气血不足，气虚不足以推动血行，气血运行不畅，瘀滞心胸而致胸闷、胸痛、气短之症，心神不宁则心悸。用补阳还五汤加味，以达补益心脾，化瘀通络之目的。其中黄芪、潞党参、桂枝、炙甘草补心气，通心阳，助气行血；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙行气活血通络；酸枣仁、茯神、远志安神定志。全方共具通阳补气，行气活血，化瘀通络，宁心安神之功效。

3 阳气虚损，血虚寒凝

【病案】刘某某，女，51岁，2011年1月15日就诊。左胸前刺痛阵作1个月，夜间为甚，伴胸闷心悸，气短神疲，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉细迟。既往有窦性心动过缓。查血压85/55mmHg，心电图报告：心率54次/分，窦性心动过缓，ST段下移，电轴左偏。西医诊断为冠心病，中医诊断为胸痹。辨证属血瘀寒凝，阳气虚损。治宜益气活血，温经通阳。方用补阳还五汤合当归四逆汤加减。处方：黄芪60g，丹参30g，当归10g，红花6g，桃仁10g，川芎10g，桂枝10g，细辛3g，附子12g，延胡索10g，炙甘草10g，每日一剂，水煎，分2次服。二诊：服药5剂后，胸前刺痛减轻。效不更方，原方继服。三诊：又服10剂，诸症缓解。查血压100/65mmHg，心率62次/分。随后以中成药调理。【按语】心主心脉，血液运行全赖心阳之气的推动，心阳不振和心气亏虚则易感阴寒病邪，上乘胸阳则寒凝血脉发为胸痹。故用补阳还五汤益气活血，用当归四逆汤温经通脉，标本同治，邪去正安，故病自愈。

冠心病以阳虚为主、阴乘阳位为主要病机，痰浊瘀血贯其始终，因此痰瘀互结是冠心病常见征候。孙中林主任医师在选方用药上以活血化瘀，健脾化痰为主，临床上常以温胆汤合血府逐瘀汤加减化裁。药选瓜蒌、薤白、半夏、川芎、丹参、郁金为主，共奏活血化痰，通阳宣痹之功。

老年冠心病患者特点是除患冠心病外还兼夹其他慢性病，要从整体辨证上重视，在具体用药上形成合力。如痰瘀互结为主，症状明显，首要分清是标实为主，还是正虚为主。标实是痰湿重还是瘀血重，痰湿重半夏用量要加大，阳虚重附子、桂枝剂量要加大，瘀血重川芎、丹参剂量要加大，谨守病机，有适证用适药。如伴有糖尿病患者心前区疼痛症状不甚明显，以心前区憋闷，隐痛为主，此需详细辨证是以气虚为主还是阳虚为主。疼痛时气虚血瘀还是阳虚寒凝或有其他兼夹，详参四诊，精准辨证才能取得满意疗效。