PFNA结合钛缆治疗SeinsheimrV型股骨转子下骨折

徐明，陶圣祥，夏春明，何振华，汪平，胡阿威，刘胜

(1.武警湖北总队医院骨科，湖北 武汉 430061；2.武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430061)

SeinsheimrV型股骨转子下骨折，非手术治疗并发症多，一般认为采用积极的手术治疗已成为首选[1]，我科自2008年6月至2012年4月应用有限切开股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)结合钛缆治疗SeinsheimrV型股骨转子下骨折22 例，获得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例22 例，男15 例，女7 例；年龄22～67 岁，平均年龄38.4 岁。伤后4～16 d(平均6.4 d)手术；其中右侧13 例，左侧9 例，致伤原因均为高能量损伤；高处坠落伤9 例，交通伤13 例；合并胸外伤3 例，脑外伤2 例，腹部外伤2 例，胸腰椎骨折3 例，合并其他四肢骨折5 例。术前均行患侧胫骨结节牵引，均应用有限切开PFNA结合钛缆治疗，评价方式包括Harris评分[2]及影像学评价。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉及全麻下患者仰卧在牵引床上，患肢外展位牵引在C型臂下复位，接近复位后患肢轻度内收15°，足内旋位固定于牵引架上，常规消毒后，由股骨大粗隆上2 cm，做4～6 cm长的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，沿肌纤维的方向纵行钝性分离臀中肌，触及股骨粗隆的顶点稍偏内作为进针点，将原切口向远端延伸，暴露粗隆下骨折端，复位后复位钳临时固定，插入导针，透视下证实导针位于髓腔内，顺导针扩髓，选择PFNA的直径及长度，沿导针插入髓内钉，恢复外展位，C型臂透视下调整主钉的深浅，经过瞄准器打入股骨颈内导针，透视下调整螺旋刀片的导针位于股骨颈中下1/3处，前倾角正常，长度直至关节面下5 mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片处于解锁状态下直接击入，扭紧，锁定刀片，再锁好远端1枚交锁钉并上好尾帽。检查复位的粗隆下骨折端无移位，将1～2股钛缆环形穿过骨干，将钛缆的两头对向穿过同一个锁紧扣，并穿过拉紧器张开的两个引导管后用翼形锁紧螺缆将钛缆绳压紧，旋转拉紧器上的“T”型柄逐渐收紧钛缆固定蝶形骨片，再用夹紧钳将钛缆上锁紧扣加压锁定，减去多余的钛缆绳，C型臂透视证实骨折复位满意后，彻底止血后逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后放置引流管24～48 h，常规预防感染治疗，不行外固定，术后第1天即开始功能锻炼，随访时拍X线片了解骨折复位愈合情况。

2 结 果

本组22 例患者手术时间为57～135 min，平均87 min，术中出血量160～410 mL，平均250 mL，术中无神经、血管损伤，术后无切口感染，骨折复位良好，内固定可靠，均诉骨折部疼痛明显减轻，术后第2天即可坐起。22 例患者均获随访，随访时间8～15个月，平均12.2个月。部分负重时间平均3.2个月，完全负重时间6.3个月，平均骨折愈合时间6.8个月。根据Harris髋关节功能评分标准，评分81～92分，均分为86.5分，优12 例，良8 例，可2 例。

3 讨 论

SeinsheimrV型股骨转子下骨折也称股骨转子下-转子间骨折，指的是任何一个涉及大转子的股骨转子下骨折，目前普遍认为：手术治疗股骨转子下骨折效果确切，已成为首选方法[1]。手术的目的是：通过良好的复位，牢固的固定，使患者进行早期功能锻炼，方便日常生活及护理，降低病死率及致残率。内固定的选择上多考虑中心固定，即杠杆力臂短更符合生物学固定的髓内固定，PFNA主要特点是依靠螺旋刀片实现抗旋转及稳定支撑作用。螺旋刀片击入骨质疏松的股骨颈内，通过骨挤压，能大大提高内置物的锚合力，更好的抵抗旋转及轴向作用力，螺旋刀片可以锁定，维持了主钉与螺旋刀片之间的角稳定，也具有良好的抗旋转及防止螺旋刀片滑出的能力[3]。SeinsheimrV骨折的内侧碟形骨片使用钛缆固定，钛缆是由19股缆线相互环绕组合而成，交错编织成一股，据有良好的柔韧性，不易折断，不会产生软组织刺激，其表面不光滑，拉紧时强度大，有高度的抗断裂能力。传统的钢丝通过钢丝扭紧或打结获得一定的张力，张力大小不宜控制，而钛缆是通过拉紧器拉紧获得足够的张力达到坚强的固定，同时特质的固定夹材料与钛缆相同，质地稍软，容易塑形，将钛缆拉紧后用夹紧钳将锁扣挤压固定，容易维持复位，这种既抗断裂又柔软的结构是钢丝不能比拟的[4]。

一般认为，股骨转子下-转子间骨折造成骨折不稳定的关键是股骨内侧皮质缺损，手术修复、重建股骨内侧皮质的支撑作用非常重要[5]。虽然有学者认为，股骨近端髓内钉系统能够提供完整股骨50%的旋转强度，相当于平均体重的4倍，无须重建内侧骨皮质的连续性，但更多的学者认为，股骨内侧缺损后，其对侧的张应力增加60%，广泛缺损后，其对侧应力增加370%[6]。相关研究表明在骨折的愈合过程中，粗隆下区域骨解剖学因素比血运因素更重要，因此手术中将内侧骨块复位、固定，使内侧骨折块愈合，可以减少剪应力及外侧张力，减轻内固定承担的应力，减少内固定的松动和断裂。但将其内侧骨块复位固定并非将骨折块游离，我们应用钛缆固定时是在保持血运的前提下固定碟形骨片，22 例患者均获得了愈合。若术中对内侧壁骨折不予处理，只有通过延长卧床时间，推迟负重时间，减少运动，避免骨折的不愈合，但长期卧床会加重患者的内科疾病及卧床并发症的发生率[7，8]，与手术的目的相悖。

PFNA固定治疗不稳定转子间骨折因其独特的设计具有手术操作简单、手术时间短、创伤小、出血量小的优点，附加钛缆固定也并不复杂。要达到满意的手术效果，我们体会如下：a)术前必须行股骨近端CT及三维重建，明确粗隆下骨折端小粗隆骨折块的大小及骨折面的方向，若骨折块粉碎，则不是附加钛缆的适应证，通常来讲内侧的大块蝶形骨片是最佳适应证，要精确测量髓腔的大小，确定主钉的长度及直径，一般来说应用34～36 cm加长钉。b)切口应在粗隆顶点近端2 cm，向近端延长5 cm，肥胖者可适当延长，向远端延长的切口即暴露粗隆下骨折端切口在大粗隆顶点向远端延长，两切口不必联合，减少出血及损伤。c)复位时有特殊程序，因为该骨折在外展外旋肌的牵拉作用下，较短的近折端往往呈屈曲外展外旋畸形。加大纵向牵引会加重这一畸形，使髓内钉固定的难度明显增加，尤其是髓内钉进针点以及扩髓通道的掌握非常困难，所以术中复位时注意不必要加大牵引，接下来在有良好的肌松的前提下，在C型臂监控下，将肢体向远端适度牵引，将复位钳插入切口，直至碰触到骨折端以后，再用复位钳夹紧。用复位钳将近折端后伸、内收同时内旋，此时大转子尖端位置外移，对于进针点以及导针通道的确定都是很有帮助的，接下来可将整个肢体内收，注意寻找导针的入针点在大粗隆顶点偏内侧5 mm。再用两把点状复位钳两个方向上复位粗隆下骨折块，维持复位贯穿于手术的始终，患肢内收位时在进针点钻入导针，术中透视证实导针在髓腔的中央。d)扩髓前透视再次证实复位，不复位绝不能扩髓，扩髓时尽量使用手动扩髓，使用手动扩髓更能感知髓腔的情况，避免轴线不一致导致穿出髓腔。e)插入主钉时切不可锤击，否则会有远端骨折和外侧壁骨折端移位的风险，螺旋刀片应确定于股骨头颈中下1/3，避免中上1/3的薄弱区，并位于股骨颈长轴中心，注意尖顶距(tip-apex distance，TAD)的控制，螺旋刀片的顶端距股骨头关节面控制在5～10 mm。f)髓内固定完成后，再行远端碟形骨片的钛缆固定，完成重建股骨内侧皮质的支撑，可将扩髓腔产生的骨屑置于周围，促进骨质生长。

股骨粗隆下骨折，各种手术固定方法繁多，对不稳定型粗隆下骨折的手术治疗并发症并不少见，我们通过加长的PFNA及钛缆固定重建恢复股骨内侧壁的解剖连续性，施以牢固的固定后，能早期进行髋关节功能锻炼，减少并发症，是一种良好的治疗方法。

参考文献：

[1]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，etal.The fixation and prognosis of trochanteric fractures.A randomized prospective controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res，1990(254)：242-246.

[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetahular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4)：737-755.

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[4]曾炳芳，蒋垚，张长青，等.钢缆接骨术在骨不连治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(5)：401-404.

[5]俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志，2007，23(2)：83-86.

[6]蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178-179.

[7]童培建，吴寒松，赵鹏，等.股骨转子间骨折内固定失败的风险评估[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：654-658.

[8]黄伟杰，罗涛，沈波，等.防旋股骨近端髓内钉内固定治疗转子间骨折的并发症分析[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(8)：790-792.