空芯加压螺钉内固定治疗儿童距骨颈骨折

朱传奇，邹坤明，张卫东，郑哲，张祥生，赵金波

(河南省项城市中医院骨一科，河南 项城 466200)

距骨颈骨折占距骨骨折50%以上[1]，多发生在少年时期，小儿少见[2]。其受伤机制为当足强力背伸时，距骨颈恰抵在胫骨下端前缘，就像一个凿子对距骨颈背部施加剪切力而导致距骨颈骨折[3]。距骨骨折后有发生距骨坏死，创伤性关节炎的可能。2008年9月至2012年6月我们采用切开复位空芯螺钉内固定治疗9 例儿童距骨颈骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9 例，男8 例，女1 例；年龄8～15 岁，平均12.5 岁。均有足背伸外伤病史，皆为闭合性骨折，骨折按Hawkins分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型7 例。所有患儿入院后即完善检查行急诊手术，手术时间为伤后4 h～2 d，平均22 h。

1.2 手术方法 参照踝关节前侧及踝关节跗骨前外侧入路[4]，行踝关节前外侧纵弧形切口，找到并保护好腓浅神经，沿切口纵形切开深筋膜及伸肌支持带，将趾伸肌腱向内侧牵开，纵形切开关节囊，将踝前跖屈，即可暴露距骨头及颈部骨折端。HawkinsⅠ型骨折无移位，HawkinsⅡ型近端骨折块折端多向后下旋转，用弯钳或骨膜剥离子插入折端向上撬拨近端骨折块(注意拉钩的阻挡)，纠正旋转后即可复位。用2枚导针自前向后平行穿过骨折线临时固定，C型臂下透视满意后用空心钻沿导针钻孔，钉尾埋头器开口，比对后选择1～2枚长短适当4.5 mm空心加压螺钉固定。均匀加压，螺钉尾部埋头关节软骨内，修补踝周损伤韧带。术后1～2 d即行足趾活动，术后2周拆线，短腿石膏托踝关节功能位固定6～8周，去除石膏后不负重行踝关节功能锻练，配合中药下肢洗剂薰洗患者足关节，12周可扶拐部分负重行走。X线片复查骨折完全愈合后才可完全负重行走。

1.3 疗效评价 疗效参照Kenwriht[5]四级分类法，优：伤足无不适，除融合关节外，踝关节及距周关节活动范围达正常90%，X线片正常，关节融合者应具有无病稳定状态；良：在激烈运动或崎岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常50%～90%，X线片示轻度退行性改变；可：在中等度活动时引起疼痛，活动度为正常25%～50%，X线可见中等退行性改变；差：经常疼痛不适，活动度不到正常25%，X线可见显著退变。如果临床表现与X线所见不相等，则以临床表现为主要评定依据。

2 结 果

9 例均获随访，时间8～18个月，平均12.5个月。9 例全部愈合，愈合时间8～22周，无距骨坏死病例，无伤口感染病例。按Kenwright四级分类法功能标准评价，优6 例，良3 例。

3 讨 论

距骨分为三部分，即体、颈、头，位于踝关节和距下关节之间，是足的支持和活动中心。距骨因其特殊的解剖形态，特殊的血液供应系统，在不同的部位发生骨折后骨坏死的概率也不同。距骨颈骨折时，距骨骨折后坏死的概率会随着Hawkins分级系统对其定级的增高而增多[6]。HawkinsⅠ、Ⅱ型骨折距骨坏死率相对较低。

距骨颈和距骨体所有骨折的总的治疗原则是及早行解剖复位并辅以坚强的内固定。距骨骨折手术治疗最好应在6 h内进行，因为早期的复位及固定可以减小血肿及脱位的距骨骨质对其周围血管的压迫[7]，从而降低距骨坏死的风险。因此我们主张，距骨骨折无论开放与否，均应急诊手术治疗。加压空芯螺钉为钛合金材料，具有理想的组织生物相容性，同时用钛合金固定后不影响MRI检查，能及时了解伤处的血供。空芯螺钉有很强的拉力作用，强度足够大，对骨折块的加压，有利于骨折的愈合与距骨血运的重建，可使距骨坏死率降低10%左右[8]，且踝前入路由头端往体部进钉较为表浅，愈合后拆除也较简单[9]。

手术体会及术中术后需注意问题：a)手术入路的选择：本手术入路笔者行踝关节前外侧纵弧形切口入路。首先，距骨于踝前位置表浅，踝关节跖屈时，用手即可触及距骨头表面骨突，切开关节囊并向两侧牵开后，便可暴露踝穴及距骨头软骨面，将踝关节跖屈，便可轻松显露距骨颈骨折端；其次，本手术入路将趾伸肌腱向内侧牵开，可有效保护胫前血管神经束，较为安全可靠。b)骨折端的复位：由于本病的特殊受伤机制[3]，对HawkinsⅡ型骨折，距骨体被挤压向后移位并向后下旋转，故复位时需用弯钳或骨膜剥离子插入折端向上撬拨近端骨折块以纠正旋转复位，但由于距骨体外侧与外踝关节面相关节的三角形关节面向外侧高突，复位时由于外侧拉钩的阻挡往往造成复位困难的假象，故在复位时要注意解除外侧拉钩对复位的影响。c)关节内骨折，术中注意要解剖复位，以防止或减少创伤性关节炎的发生。d)骨折的固定：根据AO内固定原则，术中要选取螺纹通过骨折线的拉力螺钉才起到加压作用，但术中要均匀加压，防止过度加压。e)术中注意距周韧带、关节囊的保护，尽量保护距骨的血供，以促进骨折愈合和尽量减少引起距骨坏死因素。f)术后功能锻练要遵循早活动晚负重的原则，术后配合中药薰洗。正确的康复锻练，对促进骨折恢复同样重要。

参考文献：

[1]王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：149-160.

[2]吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学[M].山东：山东科学技术出版社，2006：583.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：北京科学技术出版社，2007：1533.

[4]苗华.骨科手术入路解剖学[M].安徽科学枝出版社，2008：541.

[5]Kenwright J，Taylor RG.Major injuries of the talus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1970，52(1)：36-48.

[6]张斌，石拥云，欧阳明.50例距骨骨折的疗效分析[J].中国当代医药，2011，18(4)：20-21.

[7]张鹏，林均馨，刘玉江.切开复位空心钉内固定治疗距骨颈骨折[J].中华创伤骨折杂志，2006，8(6)：594-595.

[8]Ly PN，Fallat LM.Transchondral fractures of the talus：Areview of 64 surgical cases[J].J Foot Ankle Surg，1993，32(4)：352-374.

[9]邝国军，陈建东.加压空心螺纹钉治疗距骨骨折18例临床分析[J].实用骨科杂志，2009，15(7)：538-539.