跟骨骨折手术、康复一体化治疗的临床观察

曹立海，李绍光，王良，马海东，吴俊

(河北省唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山 063000)

对有移位的跟骨骨折进行手术治疗，在临床上已经得到广泛认可[1]，并取得良好效果，而针对跟骨骨折术后康复治疗研究不多。跟骨骨折术后要获得良好的功能，手术复位固定和术后康复是不可分割的，只有两者紧密结合，才能达到最佳效果。自2009年3月至2011年4月，我们采用手术、康复一体化即手术复位固定与康复练习相结合治疗跟骨骨折，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者67 例(68足)，男48 例，女19 例；年龄17～63 岁，平均36.8 岁。受伤机制均为坠落伤。根据Sanders分型，Ⅱ型29足，Ⅲ型29足，Ⅳ型10足。受伤距手术时间2～14 d，平均3.5 d。

1.2 术前处理 入院后给予足踝部冰敷，抬高患肢。应用足底静脉泵治疗，2次/d。同时给予患足制动，只要局部不出现张力性水疱，尽早手术。

1.3 手术方法 手术采用腰麻，取跟骨外侧改良“L”形切口，切开皮肤、皮下组织，锐性分离，暴露跟骨骨折端及距下关节，在距骨体、颈部分别打入2枚克氏针，以暴露术野。将跟骨后关节面复位，克氏针临时固定。在跟骨后结节处打入1枚斯氏针，做跟骨牵引，恢复跟骨的高度、长度，同时挤压跟骨体以恢复跟骨宽度。恢复跟骨的Böhler’s角、Gissane’s角，从跟骨后结节向距骨，打入1枚克氏针，临时固定距下关节，以保持跟骨复位的形态。选择合适跟骨钢板固定，去掉所有临时固定的克氏针。放置负压引流管，逐层闭合伤口。

1.4 术后康复治疗 术后给予消肿药物治疗。抬高患足，保持弹力绷带包扎跟骨伤口，要保持伤口处干燥，如果渗血较多，及时更换敷料。鼓励患者在术后24 h即开始足趾的屈曲活动练习。术后72 h去负压引流管，开始足趾的屈伸活动练习，并配合应用电磁疗及低频脉冲治疗。术后14 d伤口拆线，伤口愈合好，即开始踝关节的屈伸练习，同时注意开始活动膝关节和下肢肌力练习，鼓励患者尽早扶拐离床活动。术后3周开始做踝关节的旋转练习，顺时针和逆时针旋转交替进行。术后6～10周开始部分负重，负重从5 kg开始，每周增加5 kg，至30 kg。术后12周拍片复查检查骨折愈合情况。如果骨折愈合好，开始完全负重。

2 结 果

67 例患者平均随访13.3个月(10～22个月)。骨折全部愈合。愈合时间平均11.9周。术后没有发生感染，有3 例切口皮缘有不同程度的表浅坏死，有1 例伤口渗液，经过换药治疗2～4周，伤口愈合。切口并发症发生率为5.97%。取钢板时间7～20个月，平均11.6个月。Böhler’s角和Gissane’s角术前平均为(5.6±10.1)°和(90.7±11.4)°，术后1年Böhler’s角和Gissane’s角平均为(32.4±5.0)°和(120.8±6.1)°。根据Maryland Foot Score系统[2]评价67 例(68足)患者术后1年的足功能情况，优32足，良28足，可7足，差1足，优良率89.55%。

3 讨 论

临床上对手术治疗跟骨骨折的探讨很多[3]，包括手术时机，切口选择，内固定的选择等，而对术后的康复治疗还没有得到应有的重视[4]。虽然，良好的手术复位和固定，是取得跟骨术后恢复正常的基础，但及时持续的康复功能练习，也是影响患者最终预后的重要内容，两者密不可分。跟骨手术最终的目的不是恢复解剖形态，而是恢复跟骨的正常生理功能。我们对跟骨骨折的患者采用手术、康复一体化治疗，首先保证手术恢复跟骨高度、宽度、长度以及Böhler’s角和Gissane’s角等几何参数，这是保证治疗效果的前提和基础，是跟骨骨折治疗中最重要的环节。康复治疗是手术以外的辅助治疗，贯穿整个跟骨骨折的治疗周期。在围手术期，早期进行康复干预，形成一个康复-手术-康复的治疗顺序，最大限度恢复患足功能。康复的早期干预，从术前就开始，包括使用药物消肿，应用物理方法治疗，为跟骨手术做好软组织的准备。术后持续进行康复治疗直至患者完全恢复正常生活和工作。

跟骨骨折最大的问题就是伤口并发症和术后关节功能不满意。直接影响手术切口并发症的主要原因是围手术期软组织管理和手术操作对软组织的损伤。跟骨周围软组织少，跟骨骨折的同时，其周围软组织肿胀，甚至会出现张力性水疱，影响手术切口愈合。术前对局部进行物理性治疗，包括冰敷、应用血液循环泵等，可以最大限度减少组织水肿，以便手术及时进行。虽然很多学者主张[5]要等到跟骨周围皮肤出现皱褶后再手术，但我们在临床实践中发现，跟骨损伤主要是骨质压缩。时间超过2周，跟骨周围皮肤就会出现挛缩，造成手术伤口闭合困难，甚至跟骨复位后造成皮肤缺损。我们的经验是，只要不出现张力性水疱，跟骨骨折后应该尽早手术内固定。手术过程中要遵循微创操作的原则[6]，包括不钝性分离皮下组织，不使用电刀，点状牵开技术，负压引流技术等，减少软组织副损伤。本组患者伤后一般在3.5 d内手术，切口发生感染坏死率仅为5.97%，明显低于国内外报道。

跟骨骨折后会影响跟骨周围各个小关节的吻合，踝关节和足部各个小关节会出现不同程度的活动受限。长时间的制动或不活动，会造成肌肉的废用性萎缩、关节囊挛缩、骨质疏松等症状。周围关节的关节囊会发生挛缩，造成后期足部其他关节的不适感或疼痛。所以我们主张手术后应该尽早开始康复功能练习。术后24 h开始足趾的屈伸活动，保持足内在肌、外在肌的张力，术后2周拆线后，开始增加踝关节的旋转活动，避免距下关节的僵直，防止足部肌力下降。我们设计的这种屈、伸、转三步练习法，即屈趾、伸趾、踝关节旋转练习，简单易学，可根据患者的体质情况灵活掌握。特别是患者出院以后，按照医嘱，可以进行持续的功能练习，减少骨折病的发生，促进骨折愈合，得到一个满意的关节功能。本组最终功能差的1 例是手术后发生了切口皮缘坏死，给予换药制动长达6周，术后关节功能差，评分仅为61分。

参考文献：

[1]翟小军，贾孟轩，王晓峰，等.跟骨骨折的手术治疗策略[J].实用骨科杂志，2012，18(2)：175-177.

[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]洪劲松，潘永雄，付小勇，等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(8)：664-668.

[4]卢占斌，曹立海.跟骨关节内骨折AO钢板内固定术后的康复治疗与评估[J].中国康复医学杂志，2011，26(4)：385-386.

[5]杨冬立.红白线上方“L”形切口治疗波及跟骰关节的关节内跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：165-166.

[6]曹立海，彭义，闫荣亮，等.累及跟距关节及跟骰关节损伤的跟骨骨折手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(2)：169-172.