骨科损伤控制在血液动力学不稳定骨盆骨折中的应用

沈国蔚，顾章平，孙文建

(南京明基医院骨科，南京医科大学附属医院，江苏 南京 210019)

随着现代建筑业和交通工具的发展，各种高能量损伤在临床上有不断增多的趋势。骨盆骨折往往和高空坠落或者严重的交通事故有关，部分患者由于合并严重的原发颅脑损伤或者急性大量失血，在短期内发生死亡而失去救治机会。本院2008年6月至2012年9月期间救治的高能量损伤致血液动力学不稳定骨盆骨折患者中，经急诊复苏治疗后具有进一步救治机会患者共计36 例，按照骨科损伤控制(damage control orthopaedic，DCO)原则进行治疗成活31 例。现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36 例患者均为不稳定骨盆骨折。其中男27 例，女9 例；年龄18～63 岁，平均42.2 岁。致伤原因为交通事故伤25 例，高空坠落伤6 例，重物砸伤5 例。受伤至来院急诊时间30～120 min(平均62.8 min)。按照损伤严重程度评分(ISS评分)大于等于25分24 例，大于等于16分12 例。

1.2 合并损伤情况 36 例中有28 例合并有其他部位损伤，颅脑损伤16 例；胸腔损伤10 例(多发性肋骨骨折8 例，血气胸6 例，膈疝2 例)；腹部损伤9 例(肝脾损伤8 例，胰腺损伤

1 例，肠道损伤3 例)；脊柱损伤15 例(合并神经损伤颈胸腰椎骨折4 例，单纯性脊柱骨折11 例)；四肢骨折12 例(长骨干部骨折10 例，四肢关节内骨折6 例；四肢骨折的失血量200～1600 mL，平均820 mL)。

1.3 骨盆骨折的分型和并发症 全部患者均为闭合性骨盆骨折。根据Tile分型，B型(旋转不稳型)22 例，其中B1型10 例，B2型9 例，B3型3 例；C型(旋转与垂直不稳定型)14 例，其中C1型6 例，C2型5 例，C3型3 例。合并髋臼骨折1 例；骨盆骨折并发症：膀胱尿道损伤3 例，肛门直肠损伤1 例。

1.4 治疗方法

1.4.1 伤后早期处理 急诊输液、输血，液体复苏治疗，必要时血管活性药物维持生命体征，尽快恢复重要脏器血液灌注，改善组织缺氧；骨盆带包扎固定；简单处理开放性伤口，加压包扎活动性出血；四肢可疑骨折部位以夹板临时制动。待生命体征改善后常规行头颈胸腹部CT快速扫描，四肢可疑骨折部位X线检查，初步了解患者伤情。

1.4.2 复苏与过渡 继续生命支持、输液、输血扩容。a)维持骨盆带包扎，清创缝合开放性伤口，根据四肢骨折情况以石膏托固定或者下肢牵引维持稳定；入ICU病房监测血压、血氧饱和度、血气、血液乳酸水平及24 h出入量，防止代谢性酸中毒、低体温、凝血机制紊乱的恶性循环，预防感染。b)对合并危及生命的颅脑、胸腹、尿道损伤的12 例患者尽快完成手术前准备，行急诊手术治疗；2 例患者在开腹手术中同时行髂内动脉结扎手术，术后入ICU监护治疗。c)2 例患者经过积极液体复苏、骨盆临时稳定后生命体征不稳定，失血无法控制者行血管介入治疗。d)26 例患者在急诊当日行骨盆外支架经皮固定手术，其余患者以骨盆带维持外固定。

1.4.3 伤后后期处理 进一步完善检查，明确全身脏器损伤和各骨折情况。7 例以骨盆带固定患者在伤后2～3 d行外固定支架固定手术。在全身低灌注状况改善，组织缺氧好转，生命体征稳定，肝肾、心肺等主要脏器功能稳定后合理选择手术时机，完成骨折的确切性固定治疗。外伤至确切性手术间隔时间5～14 d，平均8.2 d。全部手术时间控制在5 h以内，术中合理控制血压水平，监测失血量和全身灌注情况。

1.4.4 骨折的确切性手术固定 除3 例患者死亡外有33 例有进一步治疗机会。22 例患者骨盆后环骨折移位轻微、骶髂关节稳定维持骨盆外固定支架固定至骨折愈合。共计18 例接受了进一步的确切性骨折固定手术，包括骨盆髋臼骨折11 例，四肢骨折12 例，胸腰段脊柱骨折2 例。骨盆骨折：重建钢板固定髂骨翼部骨折和耻骨联合分离、耻骨骨折，空心螺钉固定耻骨支骨折，前路钢板螺钉或后路空心螺钉固定骶髂关节骨折脱位，弧形重建钢板前后路固定髋臼骨折。

1.4.5 术后处理 监测生命体征。抗生素预防感染，尽早坐起改善呼吸状况；改善血液动力学监测微循环情况，保护血小板监测凝血功能；预防应激性溃疡和防止急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等并发症。

2 结 果

经过8～42个月随访，36 例患者中成活31 例，死亡5 例。所有存活患者四肢及骨盆髋臼骨折全部愈合，无骨盆髋臼骨折相关并发症。末次随访时生活质量评分65～78分，平均66.6分。5 例死亡患者中，3 例死于原发伤后(多器官功能障碍综合征1 例，颅脑损伤2 例)，2 例死于骨折的确切性固定手术后(多器官功能障碍综合征2 例)。

3 讨 论

3.1 创伤的病理生理 初次损伤或二次手术引起的系统性炎症反应综合征由炎症性细胞因子、氨基酸代谢产物、急性期和/或凝血系统蛋白等介导，可导致呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭；伴随反向调节抗炎症反应综合征出现内皮细胞损伤、白细胞增加、弥散性血管内凝血导致组织细胞的凋亡，可引起免疫抑制和继发感染。不稳定骨盆骨折等严重损伤的患者晚期死亡和宿主防御反应失效有关[1]，可以通过碱缺失、乳酸盐、IL-6、IL-10对HLA-DR等指标评估创伤后炎症反应，同时以血清乳酸盐反应组织灌注状况。骨盆骨折后需要克服原发损伤后的器官损伤和早期的血容量减少、组织缺氧，还需要克服手术干预和感染等继发打击诱发的全身性炎症反应障碍。因此，可以通过炎症因子等指标的测定反应机体状况，指导手术时机和预测治疗预后。

3.2 骨科损伤控制 Pape等[2]发现多发伤患者在急诊股骨骨折髓内钉固定后肺部并发症增加，由此提出了DCO的概念，提倡早期进行“最佳手术”而不是“最大化手术”。DCO是在严重损伤的情况下暂时稳定肌肉和骨骼损伤、改善患者生理状态，而且不稳定骨盆骨折等严重创伤是DCO应用的主要领域[3]。Pape等[4]提出在患者血清乳酸盐水平大于2.5 mmol/L、碱剩余大于8 mmol/L、pH小于7.24、体温小于35°、手术时间超过90 min、凝血障碍和输血超过10单位袋装红细胞等情况下需要使用骨科损伤控制方法指导治疗。在严重损伤后通过控制出血、处理软组织损伤，在尽量减少失血情况下初步固定骨折，生理状态稳定后进行确定性骨折手术，避免“二次打击”造成相关的生理参数不稳定[5]。我们对所有骨盆环损伤患者在急诊液体复苏期间安装骨盆捆绑带以控制持续出血，改善患者的缺氧、低血压状态；完成初步评估后及时外固定支架稳定骨盆，同时石膏固定或者牵引治疗下肢骨折，减少患者创伤负荷和炎症反应；在患者全身情况稳定后进行确定性骨折内固定手术。

3.3 手术时机和策略 严重骨盆骨折患者的早期固定可以稳定骨折、控制出血、减轻患者疼痛、降低全身炎症负荷，有利于患者坐起改善肺部通气，方便护理。但是过度的手术干扰及麻醉影响会增加患者炎症负荷，影响预后。严重骨盆骨折急诊处理的关键是控制内出血、补充全血和晶体以恢复血液动力学稳定，在生理条件恢复后可承受进一步的手术负担[6]。Giannoudis[7]认为进行确切性手术治疗时机包括：血液动力学稳定，血氧饱和度稳定，乳酸小于2 mm/L，无凝血障碍，体温正常，尿量大于1 mL/(kg·h)，无强心剂支持。Tscheme等[8]建议在X片肺部侵润无增加，液体出入量平衡或者为副，氧合指数大于250，肺动脉压小于24 mm Hg，最大气道压力小于35 cmH2O，血小板计数大于95 000/μL，白细胞计数小于12 000/μL，心内压小于15 cmH2O时进行确定性固定手术。我们在临床中以患者生命体征平稳，肝肾及心肺功能稳定，酸碱平衡，血液常规检查正常，体温正常作为指标，取得良好效果。

胡海波等[9]运用DCO方法成功救治不稳定型骨盆骨折患者30 例，死亡2 例。本研究中36 例不稳定骨盆骨折患者治疗后成活31 例，患者四肢及骨盆骨折全部愈合，无骨折相关并发症。严重骨盆骨折的及时救治能够提高存活率、减少并发症，同时应用骨科损伤控制保持患者病理及生理状态同样重要，患者进行进一步确切手术的最佳条件为血流动力学状态稳定，酸中毒得到纠正，控制出血、氧运输正常、无威胁生命的其他因素存在。

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[9]胡海波，禹宝庆，刘辉.不稳定型骨盆骨折治疗中损伤控制骨科的应用[J].实用骨科杂志，2008，14(10)：584-586.